超聲引導(dǎo)C5神經(jīng)根復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯在老年患者肱骨外科頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用

董敏 吳文春 曹雅軍 呂宏偉 鄧孝楨 余黎媛

摘要：目的 研究超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯在老年患者肱骨外科頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用。方法 擇期行肱骨外科頸骨折手術(shù)的老年患者38例，平均年齡（75.9±10.53）歲，超聲引導(dǎo)下行C5神經(jīng)根復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯，評定神經(jīng)阻滯效果，記錄術(shù)中阿片類藥物的劑量，觀察并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 38例患者中，效果優(yōu)秀28例，良好10例；4例患者出現(xiàn)霍納氏綜合征，1 例出現(xiàn)輕度呼吸費力，經(jīng)觀察后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯用于老年患者肱骨外科頸骨折手術(shù)時麻醉效果可靠，對生理功能干擾小，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)； 肱骨外科頸骨折；C5神經(jīng)根；肋間臂神經(jīng)

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因容易發(fā)生肱骨外科頸骨折，傳統(tǒng)的麻醉方法包括肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯以及全身麻醉，但前者容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全；后者用于合并有心臟病、COPD的患者時風(fēng)險較高。超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯可以在直視下將局麻藥注射至目標(biāo)神經(jīng)周圍，保證麻醉效果，減少局麻藥的用量，提高阻滯的成功率。本院自2014年10月～2015年7月對需行肱骨外科頸骨折的老年患者，在超聲引導(dǎo)下行C5神經(jīng)根復(fù)合肋間臂神經(jīng)阻滯，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家屬或者患者簽署知情同意書。擇期行肱骨外科頸骨折的老年患者，男16例，女22例，平均年齡（75.9±10.53）歲，ASAⅠ～Ⅳ 級，體重指數(shù)22～31 kg/m2。部分患者合并有高血壓。

1.2麻醉管理 不用術(shù)前藥，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）以及血氧飽和度（SpO2），對于ASAⅢ級及以上患者行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。鼻導(dǎo)管吸氧，流量2 L/min。給予咪達(dá)唑侖 20 μg/kg適度鎮(zhèn)靜后行神經(jīng)阻滯。

1.3神經(jīng)阻滯的實施 患者背部墊薄枕，取45°半側(cè)位，患側(cè)在上。對于頸短肥胖患者，頸部適度過伸。常規(guī)消毒鋪巾。采用Simens ACU X300 數(shù)字化超聲診斷儀定位，線陣探頭，頻率5～10 MHz。在前中斜角肌間溝找到臂叢上干后向上追溯至其起始處，即為C5神經(jīng)根。典型的超聲形態(tài)下，C5神經(jīng)根穿出C5橫突，橫突前后結(jié)節(jié)構(gòu)成火山口樣結(jié)構(gòu)，中間黑色的低回聲組織即為C5神經(jīng)根[1]。體表定位相當(dāng)于甲狀軟骨水平。需要注意的是探頭放置的位置對橫突顯影形態(tài)有一定影響，最好先在體表依靠解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，而后在超聲下進(jìn)行操作。采用短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)。探頭中點旁開0.5 cm進(jìn)針。操作過程中確保針尖清晰顯影。當(dāng)針尖臨近C5神經(jīng)根外側(cè)后，回抽無血液，推注0.4% 羅哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，批號：NAHH）10 ml，每5 ml 回抽一次。注藥過程中適當(dāng)微調(diào)針尖位置，使藥液緊鄰神經(jīng)根擴(kuò)散。注意不要離內(nèi)側(cè)太近，以免發(fā)生意外的椎管內(nèi)阻滯。待C5注藥起效、患者疼痛減輕后，恢復(fù)仰臥位，上肢外展暴露腋窩，行肋間臂神經(jīng)阻滯。超聲探頭與上肢長軸垂直，顯示皮下高信號的筋膜組織，回抽無血液，注射0.4% 羅哌卡因8 ml[2]。

1.4觀察指標(biāo) 30 min 后用針刺法測定阻滯范圍。記錄患者對麻醉效果的綜合滿意度評估：優(yōu)：完全無痛，術(shù)中不需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜；良：在上臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行操作時患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；差：手術(shù)野部分痛，阻滯不全，除需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻[3]。記錄鎮(zhèn)痛不全患者術(shù)中阿片類藥物的用量；觀察有無膈神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征、局麻藥中毒以及意外椎管內(nèi)阻滯等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

38例患者均順利完成手術(shù)，其中28例患者麻醉效果優(yōu)，未追加任何藥物成功完成手術(shù)；10例患者效果良好，少量分次追加芬太尼（15μg/次，最多不超過3次）后手術(shù)完成。沒有追加局麻藥或者更改全麻的患者。未見血管損傷、局麻藥中毒、意外椎管內(nèi)阻滯等并發(fā)癥。4例患者出現(xiàn)霍納氏綜合征，密切觀察，未行特殊處理；有1 例患者在阻滯后1 h訴呼吸稍費力，SpO2未見明顯異常，無聲音嘶啞等表現(xiàn)，予密切觀察，未行特殊處理，約2 h后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肱骨外科頸是肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，位于解剖頸下方2～3 cm，是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干密質(zhì)骨的交界部位。老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因，極易發(fā)生此部位的骨折。其手術(shù)入路常選擇三角肌胸大肌切口，術(shù)中要將三角肌和胸大肌分別向外側(cè)和內(nèi)側(cè)牽開[4]。其麻醉方式包括全身麻醉或者神經(jīng)阻滯。老年患者由于常合并有高血壓病、冠心病、糖尿病或者COPD等基礎(chǔ)疾病，全身麻醉的應(yīng)用受到限制；盲探方法下進(jìn)行單純的神經(jīng)阻滯，其效果又不夠完善。

要想獲得充分的麻醉效果，就必須阻滯支配肱骨外科頸手術(shù)區(qū)域的全部神經(jīng)，主要包括：①腋神經(jīng)：來源于C5-6，分為前后兩支，前支支配三角肌的前部和中部，后支主要支配三角肌的后部和小圓肌；其皮支主要分布于肩部三角肌處以及臂外側(cè)區(qū)上部[5]；②肩胛上神經(jīng)：由C5-6神經(jīng)根組成，發(fā)自臂叢上干，感覺纖維支配肩部和肩鎖關(guān)節(jié)以及上臂近端1/3區(qū)皮膚；③鎖骨上神經(jīng)：對于上臂和肩部手術(shù)非常重要，由C3和C4神經(jīng)根組成，分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支，其中鎖骨上外側(cè)神經(jīng)向下穿過斜方肌和肩峰表面，分布于肩上部和肩后部皮膚[6]；④臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：起自臂叢內(nèi)側(cè)束，在很高的位置即離開腋鞘；⑤肋間臂神經(jīng)：獨立于臂叢的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對于上臂手術(shù)有重要意義。是第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（可有第1或第3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參加）的分支，通常為上支或上干，發(fā)出外側(cè)支橫過腋窩底部至臂內(nèi)側(cè)，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相連[7]。

本研究選擇超聲引導(dǎo)下進(jìn)行C5神經(jīng)根阻滯復(fù)合臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯，主要基于以下原因：①諸多研究已經(jīng)證實：超聲引導(dǎo)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯時可以精確定位，提高阻滯效果，減少局麻藥用量[8，9]；②C5神經(jīng)根是支配肩部以及肱骨近端主要神經(jīng)，在此部位注藥，除阻滯C5外，局麻藥可以同時向上下擴(kuò)散，起到阻滯C4神經(jīng)以及C6神經(jīng)根的效果。在本研究中，在C5神經(jīng)根周圍注藥后，超聲下可以觀察到局麻藥在周圍組織的擴(kuò)散。通過超聲引導(dǎo)，使小容量局麻藥包繞神經(jīng)成為可能[10]；③部分患者手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛不足，與支配手術(shù)切口的肋間臂神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)未被阻滯有密切關(guān)系。肋間臂神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)都是皮神經(jīng)，盲探操作時其阻滯方法為腋窩部位垂直于腋動脈走行方向進(jìn)針[11]；超聲引導(dǎo)下則在腋窩皮下筋膜內(nèi)直接注射0.4%羅哌卡因即可，部分患者注射局麻藥后可發(fā)現(xiàn)高信號內(nèi)的圓形或者橢圓形蜂窩狀組織，推測可能為肋間臂神經(jīng)或者臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。在本研究中，復(fù)合神經(jīng)阻滯的優(yōu)良率為100%， 少數(shù)患者出現(xiàn)霍納氏綜合征、輕微呼吸困難等癥狀，均不需給予特殊處理，觀察后好轉(zhuǎn)，說明這一方法的安全性以及可行性。

老年患者由于其特殊的病理生理狀態(tài)，麻醉方式選擇受限，應(yīng)盡可能用簡單有效的方法滿足臨床要求。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯操作簡單，效果可靠，對生理功能干擾較小，可滿足這一臨床需求。

參考文獻(xiàn)：

[1]田玉科， 梅偉. 超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011：56-57.

[2]James R.Hebl， Robert L.Lennon. 周大春，裘燕主譯. Mayo區(qū)域麻醉與超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯圖譜[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2012： 223.

[3]郭玲， 柳兆芳.超聲引導(dǎo)下一點法與多點法腋路臂叢阻滯的臨床效果比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2013， 7（21）： 9772-9773.

[4]張延齡， 吳肇漢. 實用外科學(xué)[M]. 第3版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2012： 1932-1935.

[5]金宇，管力， 徐從， 等. 腋神經(jīng)分布方式的解剖學(xué)觀察及其臨床意義[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2008， 30（1）： 51-52.

[6]James R.Hebl， Robert L.Lennon. 周大春，裘燕主譯. Mayo區(qū)域麻醉與超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯圖譜[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2012：60.

[7]王信云， 石凌云. 臂叢神經(jīng)阻滯+肋間臂神經(jīng)阻滯在肱骨外科頸手術(shù)中應(yīng)用和體會[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2012， 17（4）： 565-566.

[8]Eichenberger U，Stoeckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anaesthetic volume for peripheral nerve block： a new ultrasound-guided， nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，4（3）：242-246.

[9]Renes SH，Van Geffen GJ，Retiq HC，et al.Minimum effectiv volume of local anaesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at C7 with assessment of pulmonary function [J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（6）：529-534.

[10]陳樹斌， 趙玉國， 李文波， 等. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯所需局麻藥最小容量的初步研究[J]. 臨床合理用藥， 2012，5（12C）： 13-14.

[11]薛富善.臨床局部麻醉技術(shù)[M].北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2005：192.

編輯/金昊天