二級綜合醫(yī)院剖宮產(chǎn)患者降低抗菌藥物使用強度對切口感染的影響

馬亞潔　賈彥彥　王紅艷　康欣　邸歡

072350　河北省唐縣人民醫(yī)院(馬亞潔、王紅艷、康欣、邸歡)；漯河醫(yī)學高等?？茖W校(賈彥彥)

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·藥物研究·

二級綜合醫(yī)院剖宮產(chǎn)患者降低抗菌藥物使用強度對切口感染的影響

馬亞潔賈彥彥王紅艷康欣邸歡

072350河北省唐縣人民醫(yī)院(馬亞潔、王紅艷、康欣、邸歡)；漯河醫(yī)學高等專科學校(賈彥彥)

【摘要】目的了解二級綜合醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物使用現(xiàn)狀，為抗菌藥物合理應用的管理提供科學依據(jù)。方法調(diào)查產(chǎn)科病房2014年1～12月出院的剖宮產(chǎn)手術(shù)患者1 064例，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行調(diào)查與分析，并與2012年整治前比較。結(jié)果抗菌藥物首次給藥時機：整治前，術(shù)前即開始使用抗菌藥物的占74.20%；整治后，第一劑抗菌藥物使用時機為斷臍后的占99.34%；抗菌藥物使用療程：抗菌藥物使用療程與2012年相比，從(5.5±1.3)d縮短為(2.0±0.9)d；抗菌藥物使用品種：抗菌藥物使用級別從整治前96.65%為頭孢三代改變?yōu)?9.35%為頭孢一代，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);抗菌藥物使用強度：抗菌藥物使用強度從48.41 DDD降到22.37DDD;切口感染率：切口感染率整治前為1.36%，整治后為1.03%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論通過衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整治活動，抗菌藥物使用時機、使用療程、使用品種均達到衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，并且縮短預防使用抗菌藥物的療程并沒有增加切口感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期；剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；約定日劑量；切口感染

抗菌藥物是目前我國臨床應用最廣泛的藥物之一，很長時間以來，存在諸多不合理、不規(guī)范的使用情況，易導致細菌耐藥及藥物不良反應，同時增加患者就醫(yī)負擔。而剖宮產(chǎn)手術(shù)做為Ⅱ類切口手術(shù)，需要預防性使用抗菌藥物已是專家共識[1]，圍手術(shù)期使用抗菌藥物預防術(shù)后感染發(fā)揮著不可或缺的作用。盡管為規(guī)范產(chǎn)科抗菌藥物的使用，衛(wèi)生部于2009年頒布了《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》對藥物的選擇、用藥時機、其他預防手術(shù)部位感染措施等都進行了詳盡的規(guī)定，但各家醫(yī)院使用抗菌藥物品種、時機、療程等方面仍有諸多不同。2013年國家衛(wèi)計委辦公廳下發(fā)《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[2]，全國各級醫(yī)院積極響應，而唐縣人民醫(yī)院做為一家二級綜合醫(yī)院，縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院，積極采取措施進行干預，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用時機、品種選擇、使用療程等方面進行整改。限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為用藥頻度分析的單位，可以較好地反映出藥物的使用頻度和使用強度。DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高。為了解醫(yī)院整改后產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況及效果，對2014年和2012年產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出院病歷進行調(diào)查與分析，并將整治前后DDDs及切口感染的發(fā)生情況進行比較，結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以唐縣人民醫(yī)院2012年1～12月(整治前)剖宮產(chǎn)病例為基線數(shù)據(jù)，調(diào)查2014年1～12月(整治后)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的病例資料為干預后數(shù)據(jù)。2014年和2012年病例資料中產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、手術(shù)性質(zhì)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2014年與2012年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較　例

1.2降低抗菌藥物使用頻度與強度的方法2011年衛(wèi)生部對抗菌藥物規(guī)范使用開展專項整治活動，醫(yī)院積極響應文件精神，開展抗菌藥物專項整治，在不改變手術(shù)環(huán)境以及患者、手術(shù)醫(yī)務人員均不可改變的情況下，從以下方面管理。

1.2.1按規(guī)范降低抗菌藥物使用級別:剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口，《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]規(guī)定，剖宮產(chǎn)手術(shù)一般選用頭孢一代抗菌藥物[4],而唐縣人民醫(yī)院整頓前一般應用頭孢三代預防感染，整頓后必須選用頭孢一代——頭孢唑林鈉預防手術(shù)切口感染，對此藥過敏者常規(guī)使用林可霉素。

1.2.2注重抗菌藥物使用時機:剖宮產(chǎn)手術(shù)常規(guī)斷臍后[5]使用抗菌藥物；產(chǎn)房試產(chǎn)失敗緊急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的特殊情況在產(chǎn)房立即做抗菌藥物敏感試驗；急診手術(shù)者，緊急做抗菌藥物敏感試驗，確保斷臍后及時使用抗菌藥物，保證抗菌藥物使用時機的合理性。

1.2.3縮短抗菌藥物使用療程:未整治前抗菌藥物使用一般在6 d左右，臨床醫(yī)生對縮短抗菌藥物使用療程有顧慮，即擔心切口感染會增加，又擔心與患者及家屬不好溝通。所以剛開始時并沒有一刀切，而是逐漸縮短。如未整治前剖宮產(chǎn)手術(shù)使用抗菌藥物基本在6 d 左右，我們首先在原來的基礎(chǔ)上縮短1 d，臨床醫(yī)生通過觀察1個月并沒有增加感染率，再縮短1 d，進行觀察，切口感染率同樣沒有增加，再縮短1 d。循序漸進，直到24 h停用抗菌藥物。

1.2.4改善備皮情況:有研究表明，備皮時間距離手術(shù)開始的時間越短，越有利于切口感染的控制，最理想的備皮時間是術(shù)前即刻在手術(shù)室內(nèi)備皮[6]，并且注重手術(shù)局部皮膚的清潔。為此我們改變備皮理念：①做好清潔衛(wèi)生工作，二級醫(yī)院接收的患者大多數(shù)來自農(nóng)村，有些孕婦衛(wèi)生清潔習慣不太好，孕檢時醫(yī)生會告訴孕婦在分娩前進行洗澡；②孕婦住院后護士指導孕婦進行腹部清潔；③縮短備皮時間，基本上在手術(shù)前即刻備皮。

1.3評價指標

1.3.1比較干預前后抗菌藥物使用率及給藥時機、用藥療程、抗菌藥物品種選擇及給藥頻次。

1.3.2根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)提供的《藥品字典及DDD值》確定每種抗菌藥物的限定日劑量(DDD)。 用藥頻度(DDDs)=某藥的總用量/該藥的DDD值[7]。

1.3.3切口感染發(fā)生率:手術(shù)切口和手術(shù)部位感染根據(jù)2010年12月衛(wèi)生部頒布的《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南》[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2010)187號]進行分類和診斷。

1.4調(diào)查方法由感染管理科、藥劑科統(tǒng)一制定表格，下發(fā)到產(chǎn)科，由主管醫(yī)生在出院后根據(jù)每名剖宮產(chǎn)患者實際情況填寫一份調(diào)查表并上交到感染管理科，年底對相關(guān)資料進行綜合統(tǒng)計和評價分析。

2結(jié)果

2.1整治前后抗菌藥物使用率及時機比較剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬于Ⅱ類切口，屬于預防性應用抗菌藥物范圍，2012年和2014年剖宮產(chǎn)手術(shù)均使用抗菌藥物，使用率100%。整治前1 105例剖宮產(chǎn)手術(shù)除外285例急診手術(shù)在術(shù)后回病房開始使用抗菌藥物，占25.80%；其余820例在術(shù)前即開始使用抗菌藥物，占74.20%。整治后1 064例剖宮產(chǎn)手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動精神要求，斷臍后使用抗菌藥物1 057例，占99.34%；手術(shù)后使用6例，占0.56%；手術(shù)前使用1例，占0.09%；整治前后的使用時機有明顯變化，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　抗菌藥物使用時機比較　例(%)

2.2整治前后抗菌藥物用藥療程比較整治前抗菌藥物一般從術(shù)前或術(shù)后當日回病房即開始使用，用至拆線或產(chǎn)婦出院，使用5～19 d，平均用藥療程(5.5±1.3)d?？咕幬飳ｍ椪位顒用鞔_指出：剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬于Ⅱ類切口，一般要求術(shù)后24 h停用，特殊情況可延長至術(shù)后48 h。整治后1 064例剖宮產(chǎn)手術(shù)中術(shù)后24 h停用抗菌藥物的1 046例，占98.31%；術(shù)后使用大于24 h少于7 d 8例，占0.75%；術(shù)后使用>7 d 10例，占0.94%,平均用藥療程(2.0±0.9)d。整治后用藥療程較整治前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )。見表3。

表3　抗菌藥物用藥療程比較　例(%)

2.3整治前后抗菌藥物使用品種及給藥頻次比較根據(jù)抗菌藥物臨床指導原則及藥品說明書，查閱藥物使用方法是否合理，整治前后均未出現(xiàn)超劑量用藥情況，整治前存在給藥頻次不合理現(xiàn)象，一般選用頭孢噻肟鈉4.0 g或頭孢曲松鈉3.0 g,1次/d,靜脈滴注，頭孢噻肟鈉屬于時間依賴性藥物，宜每天2～3次給藥。整治后根據(jù)整治活動要求，剖宮產(chǎn)患者應使用第一代頭孢菌素預防切口感染，所以常規(guī)選用頭孢一代抗菌藥物頭孢唑林鈉2.0 g,2次/d,靜脈滴注951例，占89.38%；頭孢類抗菌藥物過敏改用林可霉素12例，占1.1%；使用兩種抗菌藥物聯(lián)合應用替硝唑0.8 g+頭孢唑林鈉2.0 g,靜脈滴注99例，占9.3%；使用頭孢三代抗菌藥物頭孢曲松鈉3.0 g,靜脈滴注2例，占0.2%。見表4。

表4　抗菌藥物使用級別比較　例(%)

2.4整治前后抗菌藥物品種選擇及使用強度比較整治后抗菌藥物使用強度與整治前相比有明顯下降。見表5。

表5　抗菌藥物品種選擇及使用強度比較

2.5整治前后切口感染發(fā)生情況比較在手術(shù)室環(huán)境沒有改變、孕婦、醫(yī)務人員不可選擇的情況下，2012年醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)1 105例，切口感染發(fā)生15例，占1.36%；整治后2014年調(diào)查1 064例，切口感染11例，占1.03%，整治前后切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6　整治前后切口感染情況比較　例(%)

3討論

3.1抗菌藥物首次給藥時間研究證明，圍手術(shù)期抗菌藥物使用時機對預防切口感染關(guān)系密切[8]。而抗菌藥物臨床應用指導原則也明確規(guī)定，在術(shù)前0.5～2 h 內(nèi)給藥(剖宮產(chǎn)手術(shù)考慮對胎兒的影響，應在斷臍后給予第一劑)，或麻醉誘導開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的給藥濃度，是預防術(shù)后感染的關(guān)鍵。但是從表2中可以看出，整治前剖宮產(chǎn)手術(shù)使用抗菌藥物都在術(shù)前或手術(shù)后使用抗菌藥物，不重視抗菌藥物指導原則中提出的預防切口感染首次抗菌藥物的給藥時間，經(jīng)過整治統(tǒng)一了抗菌藥物使用第一劑的時間即斷臍后使用，保證了在發(fā)生細菌污染之前局部切口藥物已達到有效濃度。但剖宮產(chǎn)手術(shù)預防性用藥的使用時機仍需大量多中心隨機對照研究證據(jù)的支持[9]。

3.2抗菌藥物用藥療程抗菌藥物臨床應用指導原則明確規(guī)定，清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間為24 h，污染手術(shù)必要時延長48 h。有研究表明，產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后伴有胎膜早破、羊水糞染等情況時，圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物安全有效，無需延長用藥時間[10]。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短時間給予抗菌藥物和術(shù)后長時間給予抗菌藥物，在預防切口感染上無明顯差異性[11]。從表3中可以看出：整治前，臨床醫(yī)生存在使用誤區(qū)，認為抗菌藥物使用時間越長，對預防感染效果越好，一般使用6 d左右。整治后，統(tǒng)一了抗菌藥物的用藥療程，98.31%的患者在24 h后即停止使用。

3.3抗菌藥物品種選擇本結(jié)果表明，整治后抗菌藥物使用級別明顯下降，使用一代頭孢菌素的占89.38%?？咕幬锱R床應用指導原則明確規(guī)定，剖宮產(chǎn)手術(shù)預防用藥宜選用抗菌窄譜的品種，如一代、二代頭孢菌素，而不選用三代頭孢，因這類藥物在用藥方面的作用并不優(yōu)于一代頭孢，且費用較高，廣泛使用后所帶來的耐藥菌株更難處理[12]。

3.4降低抗菌藥物使用的強度和頻度并不增加切口感染的發(fā)生通過縮短抗菌藥物使用療程和降低抗菌藥物使用級別，未增加術(shù)后感染的發(fā)生，同時降低抗菌藥物使用強度。改變整治前抗菌藥物使用存在的誤區(qū)，如只重視抗菌藥物的使用療程和選用級別較高的三代頭孢，而不重視首次抗菌藥物的給藥時機，不了解剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染常見的病原菌種類，不重視局部皮膚的清潔及生殖道感染的防治。研究表明，手術(shù)前使用抗菌藥物聯(lián)合聚維酮碘宮腔擦洗對于預防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染有一定臨床意義[13]，可以借鑒。

本調(diào)查顯示，醫(yī)院通過抗菌藥物專項整治活動，效果明顯，抗菌藥物選用級別、使用時機、使用時間都達到抗菌藥物臨床應用指導原則的要求，和整治前比較，切口感染發(fā)生率并沒有增高，醫(yī)生觀念也有極大轉(zhuǎn)變，不再單純依賴于抗菌藥物的使用，而是注重患者綜合情況的改善，起到良好的效益，抗菌藥物使用品種合理，費用相對也較低，降低了患者費用；抗菌藥物使用療程縮短：減少護士的勞動強度;減少藥物不良反應帶來的長期危害；產(chǎn)婦活動方便，利于身體恢復。抗菌藥物使用時間縮短，在減少患者費用的同時，也減少耐藥菌株的產(chǎn)生，取得社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。有研究表明，臨床藥師介入干預對規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應用有顯著效果([14])，但二級醫(yī)院臨床藥師人員極其缺乏，需加大力度引進、培養(yǎng)相關(guān)人才。通過整治所產(chǎn)生的邊際效應([15])，諸如其他藥品的使用情況、其他費用的影響，本次調(diào)查并未涉及，這也是下一步研究需考慮的問題。

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(收稿日期：2015-11-27)

【中圖分類號】R 195

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1426-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.049