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    探究硬膜外控制性降壓對全髖置換手術(shù)術(shù)中出血量的影響

    2016-05-04 11:34:17譚軍源張小丹郭璐娣
    中國實用醫(yī)藥 2016年10期
    關(guān)鍵詞:腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外麻醉

    譚軍源?張小丹?郭璐娣

    【摘要】 目的 探究硬膜外控制性降壓對全髖置換手術(shù)術(shù)中出血量的影響及臨床安全性。方法 48例接受全髖置換手術(shù)治療的患者, 按照隨機編號的方法分為觀察組和對照組, 各24例。觀察組采取控制性降壓硬膜外麻醉, 對照組采取低劑量腰硬聯(lián)合麻醉。觀察比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量及輸血量均顯著低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)及簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分和術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 硬膜外控制性降壓可以有效降低患者的術(shù)中出血量, 減少異體血的輸入, 且術(shù)后無神經(jīng)或其他重要器官功能受損, 具有較好的臨床實用性和安全性。

    【關(guān)鍵詞】 控制性降壓;硬膜外麻醉;腰硬聯(lián)合麻醉;全髖置換手術(shù)

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.142

    目前控制性降壓技術(shù)作為控制麻醉術(shù)中出血量的首選措施, 在臨床中得到廣泛的重視和應(yīng)用, 常以肱或橈動脈平均動脈壓(MAP)維持在50~60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為目標(biāo)值。已有研究證實低劑量腰硬聯(lián)合麻醉對全髖置換手術(shù)患者的血流動力學(xué)影響較小且安全可靠, 本文通過對比分析硬膜外控制性降壓麻醉與低劑量腰硬聯(lián)合麻醉的術(shù)中出血量及血流動力指標(biāo), 觀察其臨床效果及安全性, 現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2012年12月~2015年7月在本院骨科接受全髖置換手術(shù)治療的48例患者作為研究對象, ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級, 年齡58~78歲。為保證研究結(jié)果的有效性, 主動排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、癌癥、精神系統(tǒng)疾病或服用抗凝血劑及抑制血小板藥物的患者。所有患者均簽署知情同意書, 并按照隨機編號的方法分為觀察組和對照組, 各24例。

    1. 2 麻醉方法 所有患者前臂開放靜脈通道后, 均行橈動脈穿刺置管測壓, 連續(xù)監(jiān)測心電圖變化、血氧飽和度、MAP等。觀察組選取T12~L1或L1~2行硬膜外穿刺, 穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml試驗劑量, 無不良反應(yīng)后, 通過硬膜外導(dǎo)管給予0.5%羅哌卡因15~20 ml, 硬膜外阻滯平面達(dá)T4后, 靜脈泵注腎上腺素, 起始劑量為0.05 μg/(kg·min), 據(jù)MAP調(diào)速, 使MAP維持在50~60 mm Hg, 手術(shù)過程適當(dāng)控制輸液量, 使尿量達(dá)到1 ml/(kg·h)即可。觀察組選取L3~4或L2~3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉, 穿刺成功后, 給予等比重0.5%羅哌卡因1.5 ml行腰麻阻滯, 術(shù)中維持血壓在正常值, 麻醉平面控制在T10~S5[1], 術(shù)后第2天抽血送檢肝功能。

    1. 3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括出術(shù)中出血量及輸血量等, 術(shù)中出血量的估算由術(shù)野中移除的海綿紗布總數(shù)加沖洗和抽吸量的差值計算得出, 患者術(shù)中是否輸血則依據(jù)百分比的方法, 即輸血前計算出患者的總血容量, 安全耐受的出血量為20%;術(shù)后認(rèn)知功能評定采用MMSE評分, 分別于術(shù)前和術(shù)后7 d進(jìn)行, 其中術(shù)后7 d的MMSE評分較術(shù)前下降≥2%認(rèn)為有POCD發(fā)生[2]。

    1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組患者術(shù)中出血及輸血量比較 觀察組患者的術(shù)中出血量及輸血量均顯著低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2. 2 兩組患者的肝功能和認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)后ALT、AST及MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    3 討論

    控制性降壓技術(shù)是指在保證患者組織器官有足夠血流灌注量的基礎(chǔ)上將其MAP維持在>32 mm Hg, 微循環(huán)功能不致受影響, 組織器官也不會發(fā)生缺氧, 且在終止降壓后血壓可以迅速恢復(fù)至正常水平, 也不會產(chǎn)生永久性器官損害。由此可以看出該技術(shù)實施前提是保證患者的重要臟器不受缺血損害, 基礎(chǔ)是保證麻醉過程血流動力學(xué)的平穩(wěn), 關(guān)鍵控制點是有效抑制術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)。在本次的實驗研究中觀察組患者的術(shù)中出血量僅為(314±102)ml, 術(shù)中輸血量為0單位, 基本實現(xiàn)0輸血, 顯著低于對照組的(567±163)ml和(3±2)單位, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說明硬膜外控制性降壓可以有效減少患者的術(shù)中出血和輸血量, 分析原因可能與硬膜外阻滯區(qū)域容量血管擴(kuò)張, 血壓下降幅度大, 副交感神經(jīng)相對亢進(jìn)促使心率減慢, 尤其是負(fù)性心血管反應(yīng)抵消了手術(shù)刺激所致的心血管副反應(yīng), 利于控制性降壓效果的實現(xiàn)和術(shù)野失血的減少[3]。而對于患者術(shù)后ALT、AST及認(rèn)知功能的測定, 可以幫助了解該麻醉方法是否會對患者神經(jīng)或重要器官造成影響, 數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示, 兩組患者術(shù)后ALT、AST及MMSE評分和POCD發(fā)生率比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外硬膜外控制性降壓相對于其他的控制降壓技術(shù), 避免了過度依賴血管擴(kuò)張藥導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥, 如最常用的硝普鈉引起的反射性心動過速、迅速耐藥和延長出血時間等。

    綜上所述, 硬膜外控制性降壓應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為理想的麻醉方法, 能有效降低此類手術(shù)的出血量和輸血幾率, 避免輸異體血帶來的風(fēng)險, 有較好的安全性和經(jīng)濟(jì)效益, 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 肖霖.降壓硬膜外麻醉和降壓靜脈全麻在全髖置換術(shù)中出血的比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2012, 28(3):323-326.

    [2] 姜晨, 戚楊頌, 雷波, 等.全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較.中國醫(yī)藥指南, 2015, 13(14):79-80.

    [3] Usoro NI. Blood conservation in surgery: current concepts and practice. International surgery, 2011, 96(1):28-34.

    [收稿日期:2015-12-21]

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