山西省實施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考

李淼 王蓉 寧超 蘇天照

作者單位：030000 太原市 山西醫(yī)科大學(xué)

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山西省實施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考

李淼 王蓉 寧超 蘇天照

作者單位：030000 太原市 山西醫(yī)科大學(xué)

【摘要】文章針對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，有效解決看病難、看病貴的問題，從分析我國分級診療制度的現(xiàn)狀入手，闡述了實施分級診療制度的必要性，并結(jié)合目前山西省實施分級診療過程中出現(xiàn)的主要問題提出對策和建議，認為應(yīng)明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)診療功能定位；通過醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉以滿足患者需求；建立醫(yī)療信息共享平臺及加強對醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的管理。

【關(guān)鍵詞】分級診療；醫(yī)聯(lián)體；基層首診；雙向轉(zhuǎn)診

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療[1]。自2009年醫(yī)改頒布施行以來，“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象仍然存在，看病難、看病貴的問題亟待解決。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出加快分級診療制度建設(shè)，完善分級診療服務(wù)體系。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，分級診療制度的實施對進一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決看病難、看病貴的問題，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有現(xiàn)實意義。

1實施分級診療制度的必要性

1.1國家政策的引導(dǎo)

在2009年新醫(yī)改頒布實施時就提出了分級診療相關(guān)政策措施，如城市大醫(yī)院要與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和合作制度，采取臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援等方式，幫助其提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力。江蘇、浙江等地相繼出臺了相關(guān)政策，大力落實分級診療政策；江蘇省建立了醫(yī)聯(lián)體模式優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體系；青海省截至2014 年5月底，三級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次和醫(yī)保基金支出比例較上年同比分別下降了3.5%和2.4%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同比分別上升了10%和6.5%[2]。從以上數(shù)據(jù)中可以看出，分級診療制度的實施初顯成效，但實施范圍仍較局限，實施過程中仍存在許多問題需要解決。

2014年第十二屆全國人民代表大會《政府工作報告》中提出健全分級診療體系、加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。分級診療制度的建立和完善已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下一階段的重點工作。國務(wù)院印發(fā)的《意見》，提出加快分級診療制度的建設(shè)，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，到2020年實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的任務(wù)和目標?！兑庖姟返念C布對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革產(chǎn)生了巨大的導(dǎo)向和推動作用。

1.2分級診療制度實施的現(xiàn)狀

2014年衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)[3]顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量占比由2013年的59.1%下降到2014年的57.4%，醫(yī)院門診量占門診總量的比重由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%；醫(yī)院門診量增速（8.4%）近10倍于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（0.9%）?；鶎泳歪t(yī)比重下降，分級診療實施效果尚未顯現(xiàn)。

以山西省為例，盡管在2009年新醫(yī)改頒布實施過程中提出分級診療政策，但在新醫(yī)改實施的幾年里，并未能解決看病難、看病貴的問題，患者就醫(yī)聚集在大醫(yī)院，小醫(yī)院依舊門庭冷清。2014年，山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《關(guān)于開展新農(nóng)合住院按病種分級診療試點工作的指導(dǎo)意見》，決定首批確定18個試點縣 （市、區(qū)），選擇診斷明確、合并癥及并發(fā)癥較少的40種常見病、多發(fā)病，實行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。然而分級診療的實施并未起到很大作用。以下將從醫(yī)療機構(gòu)與患者兩方面闡述山西省現(xiàn)階段分級診療制度實施的相關(guān)情況。

1.2.1 2014年山西省醫(yī)療機構(gòu)分布情況

山西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率為41.30%，其中社區(qū)衛(wèi)生中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分別為44.55%和41.22%，而醫(yī)院的病床使用率高達81.06%。可見，我國患者大部分集中在醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力薄弱，見表1。

2014年山西省有醫(yī)院1234所，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)39 009所，醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)為40 776所，醫(yī)院占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的3%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的95.67%；其中，醫(yī)院的診療數(shù)為47 978 821人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療數(shù)為76 848 473人次[4]。從數(shù)據(jù)中可以看出，占總數(shù)95.67%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提供的診療人次為總診療人次的60%；占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)3%的醫(yī)院，提供的診療人次為38%。由此可知，我國基層醫(yī)療體系的就診人數(shù)和就診比例低于醫(yī)院，大部分患者未經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治而直接到醫(yī)院就診。

表1 2014年山西省醫(yī)療機構(gòu)病床使用相關(guān)情況

1.2.2山西省2014年患者就診情況

我省2014年醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人均門診費與人均住院費消費上差距懸殊，見表2?？梢娀鶎拥尼t(yī)藥費低于醫(yī)院。一些患有常見病、慢性病及處于康復(fù)期的患者若都在醫(yī)院進行診療，一方面浪費了醫(yī)療衛(wèi)生資源，加大了醫(yī)療衛(wèi)生成本，另一方面，患者集中在醫(yī)院，急危重癥患者會因有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源被占用而可能導(dǎo)致延誤治療。

表2 2014年山西省醫(yī)療機構(gòu)患者醫(yī)療費用支付情況（元）

2實施分級診療制度存在的主要問題

2.1醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定位不明確

由于醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定位不明確，導(dǎo)致患者不清楚應(yīng)該去哪里就診，醫(yī)院由于其醫(yī)療資源充足成為患者就診的首選。醫(yī)院的大量資源都應(yīng)付于常見病，不少急危重癥患者由于醫(yī)院有限的資源被占用而被延誤，本來有助于提高醫(yī)療質(zhì)量的措施也因為醫(yī)護人員超負荷的業(yè)務(wù)量而無法實施[5]。這不僅加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張，對我國醫(yī)療體制的改革也造成了巨大的阻力。

2.2基層醫(yī)院人才匱乏造成無法滿足患者需要

我國的醫(yī)療供需呈現(xiàn)的是倒金字塔現(xiàn)象，“醫(yī)療供需錯配”雖在一定程度上方便了患者擇醫(yī)，但也導(dǎo)致了患者無序就醫(yī)，造成了“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。對全國 9省市45家醫(yī)院的5882名醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，50.1%的醫(yī)務(wù)人員稱當(dāng)前推行分級診療制度遇到的主要困難是“基層醫(yī)療人才緊缺”，46.9%的人認為“患者不配合”，33.1%的人認為“轉(zhuǎn)診信息不暢”，而選擇“監(jiān)管不力”（25.4%）、“利益沖突”（25.8%）、“轉(zhuǎn)診條件難把握”（28.9%）的人均不超過三成[6]。

有數(shù)據(jù)[7]顯示，中國基層醫(yī)療機構(gòu)約有50%的醫(yī)生教育程度在本科以下。優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療人才，無法滿足患者需要。可見，基層醫(yī)療人才的缺乏是限制分級診療實施的主要原因。

2.3尚未建立醫(yī)療信息共享平臺

醫(yī)療信息的交流不暢，使各級醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的溝通[7]。一方面，醫(yī)療信息不暢通，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系不密切，信息無法共享，加上緊張的醫(yī)患關(guān)系，各級醫(yī)療機構(gòu)之間不敢輕易轉(zhuǎn)診患者。我國尚未建立醫(yī)療信息共享平臺，患者無法在互聯(lián)網(wǎng)上進行預(yù)約就診，醫(yī)療機構(gòu)不能及時了解患者情況，患者須直接去醫(yī)院才能得到診治，加大了醫(yī)院的門診量；另一方面，醫(yī)療信息共享平臺作為各級醫(yī)療機構(gòu)緊密聯(lián)系的媒介，在實現(xiàn)雙向診療方面起到關(guān)鍵性作用。各級醫(yī)療機構(gòu)通過平臺共享患者信息，完成轉(zhuǎn)診程序。目前我國尚未建立醫(yī)療信息共享平臺，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法共享患者信息，對轉(zhuǎn)診治療造成了阻礙。

2.4尚未制定嚴格的轉(zhuǎn)診制度

《2014年山西省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展公報》顯示，2014年山西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診率分別為1.40%、1.32%、1.27%，而醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診率為0，雙向轉(zhuǎn)診變?yōu)閱蜗蜣D(zhuǎn)診。由于沒有明確的雙向轉(zhuǎn)診管理制度、實施標準與實施流程，因而無法建立和完善雙向轉(zhuǎn)診的考核和監(jiān)管機制，使得轉(zhuǎn)診的隨意性和無序性很普遍[8]。

3實施分級診療制度的對策及建議

3.1明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)診療功能定位

城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)[9]。

實施分級診療制度，一方面，城市三級醫(yī)院應(yīng)減少常見病、多發(fā)病的診療，將醫(yī)院定位在解決疑難重癥上，同時提高診治疑難重癥和科研教學(xué)的能力和水平。另一方面，縣醫(yī)院在提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療的同時，負責(zé)聯(lián)系醫(yī)院和專家的工作人員應(yīng)將需要轉(zhuǎn)診的患者在合理時間內(nèi)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入，開辟綠色通道，減少時間差，保障患者在最短時間內(nèi)得到醫(yī)治。

不同層級的醫(yī)療機構(gòu)緊密配合，將患者合理分流，既解決大醫(yī)院人滿為患的難題，又減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，緩解了醫(yī)患關(guān)系的緊張局面。

3.2通過醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉以滿足患者需求

醫(yī)聯(lián)體模式是實行分級診療的主要方式，也是促使醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的有效形式。針對現(xiàn)階段我國基層缺乏醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)聯(lián)體主要實行對口支援模式，即大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院簽訂對口支援協(xié)議，通過帶教、培訓(xùn)、進修、定期選派專家等形式將專家資源和技術(shù)引進對口支援的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，并建立檢驗檢測資源設(shè)備共享制度，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。據(jù)原衛(wèi)生部數(shù)據(jù)[10]顯示，2012年我國全科醫(yī)生不到8萬人，距離30萬人的合理配置數(shù)量還有很大缺口。一方面大醫(yī)院可通過定期選派專家對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行帶教、培訓(xùn)，以提高基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，暫時緩解全科醫(yī)生不足的難題，為基層實現(xiàn)首診創(chuàng)造條件。另一方面，大醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療技術(shù)引進基層，并建立檢驗檢測資源設(shè)備共享制度，彌補基層硬件設(shè)施不完善的缺陷，為贏得患者信任打下基礎(chǔ)。

3.3建立醫(yī)療信息共享平臺

最近，“互聯(lián)網(wǎng)＋分級診療”成為人們爭先討論的熱點話題，越來越多的醫(yī)院試圖通過互聯(lián)網(wǎng)，突破分級診療的障礙，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系?；ヂ?lián)網(wǎng)讓分級診療迎來了一個可以跨越式發(fā)展的機會，充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間診療信息互通共享、遠程醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)培訓(xùn)的信息渠道[11]。

建立醫(yī)療信息共享平臺的前提是醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間聯(lián)系緊密，診療信息共享。實施對口支援促進了醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間緊密聯(lián)系，診療信息互通，醫(yī)療資源共享，為建立醫(yī)療信息共享平臺打下良好基礎(chǔ)。

一方面，建立以居民健康檔案為基礎(chǔ)的醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兩級的信息平臺與數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院建立以電子病歷為核心的信息平臺，并通過與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息平臺對接，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享。另一方面，醫(yī)療信息共享平臺的使用主體包括兩類人群：一類是醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，另一類是患者及家屬。對于沒有醫(yī)學(xué)背景的患者和家屬來說，將醫(yī)學(xué)專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為通俗易懂的詞語有助于患者及家屬更好地利用平臺傳遞就診信息（例如預(yù)約診療），醫(yī)院及時安排患者就診，將患者合理分流，既提高工作效率又減少醫(yī)務(wù)人員工作壓力。

3.4加強對醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的管理

首先，制定《山西省分級診療服務(wù)規(guī)范（試行）》，明確雙向轉(zhuǎn)診的標準、流程以及其他相關(guān)要求。實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)制，對于需要轉(zhuǎn)診的患者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)預(yù)約聯(lián)系轉(zhuǎn)診事宜，轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的門診與住院服務(wù)。對診斷明確、經(jīng)治療病情穩(wěn)定、可在下級醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)的患者，經(jīng)轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)[12]。

其次，將轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)務(wù)人員的薪資、職稱評定、績效考核以及醫(yī)療機構(gòu)等級評定聯(lián)系起來，對轉(zhuǎn)診錯誤（例如不予轉(zhuǎn)診、延遲轉(zhuǎn)診）的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)處罰。

最后，患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度低，醫(yī)療機構(gòu)須將轉(zhuǎn)診的實施標準和流程制作成宣傳手冊，在醫(yī)療機構(gòu)分發(fā)給患者及家屬，由專門工作人員進行講解，同時利用互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體等媒介進行傳播，提高雙向轉(zhuǎn)診的公眾知曉度。

綜上所述，通過分級診療制度的建立，可提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，減少醫(yī)院的患者量，將患者合理分流。引導(dǎo)常見病、慢性病以及康復(fù)期的患者在基層就診，使得急危重癥患者得到及時有效就診，以有效緩解“看病難”的問題?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費較低，患者負擔(dān)輕，能有效緩解“看病貴”的問題。雙向轉(zhuǎn)診、建立醫(yī)療信息共享平臺共享患者信息，加強了各級醫(yī)療機構(gòu)間的緊密聯(lián)系。建立分級診療制度，贏得患者的信任，促進醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，符合我國的醫(yī)改政策，同時也順應(yīng)了民意。

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·績效管理·

Current situation of and rethinking on the implementation of hierarchical medical system in Shanxi Province

Li Miao, Wang Rong, Ning Chao, et al. Shanxi Medical University, Taiyuan City 030000, China
Corresponding author: Su Tianzhao, Email: 13834567892@163.com

【Abstract】With an aim to effectively solve the difficulties and high expense problem of medical care in the context of medical and health system reform, the paper starts with the status analysis on hierarchical medical system of China, expounds the necessity to implement such a system, and puts forward countermeasures and suggestions for main problems occurring in the process of implementing the hierarchical medical system in Shanxi Province at present. The authors think that the functional orientation of diagnosis and treatment should be defined for various medical institutions; the medical and health resources should to transferred to the basic level to satisfy patients' demands; a medical information sharing platform should be set up, and the dual referral between medical institutions should be enhanced.

【Key words】Hierarchical medical system; Healthcare alliance; Initial diagnosis at basic level; Dual referraly

收稿日期：（2015-12-17）

通信作者：蘇天照，Email:13834567892@163.com