松散“醫(yī)聯(lián)體”困境

張曙霞

分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)首診在基層、大病小病分開就診，就需要建立雙向轉(zhuǎn)診渠道。近兩年，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（下稱“醫(yī)聯(lián)體”）被視為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的重要途徑。

據(jù)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者不完全統(tǒng)計(jì)，按照各地規(guī)劃，到2015年底，全國至少有435家各種形式的醫(yī)聯(lián)體，管理合作模式多種多樣，有托管，有幫扶，也有直屬。

雖然發(fā)展較快，但不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，目前醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮的效果還有限。記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體主要由政府部門牽線形成，采取技術(shù)幫扶和業(yè)務(wù)合作的松散型聯(lián)合模式，加上利益分配補(bǔ)償機(jī)制沒有配套，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療資源統(tǒng)籌共享的積極性不高。

“主要還是利益問題，大醫(yī)院的逐利機(jī)制不變，就會(huì)想辦法留住病人?！眹倚l(wèi)計(jì)委法制司司長張春生對《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者說。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（下稱“浙醫(yī)二院”）院長王建安認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一家主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理下，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營和醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)而達(dá)成醫(yī)療資源優(yōu)化組合和有效利用。而形成這一體系面臨的最大障礙，是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬不同的政府部門和財(cái)政預(yù)算單位，人事任免權(quán)、編制審批權(quán)、醫(yī)療設(shè)備購置審批權(quán)和財(cái)政投入分配權(quán)等，都是所屬部門的既有權(quán)力。

貌合神離？

“現(xiàn)在很多地方搞的醫(yī)聯(lián)體，都不是真的?；鶎佑胁∪酥尾涣?，請大醫(yī)院醫(yī)生過去做個(gè)手術(shù)或幫助診斷，這不是醫(yī)聯(lián)體?！痹l(wèi)生部部長高強(qiáng)近期在一次論壇上表示，真正的醫(yī)聯(lián)體是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)融為一體，借助科學(xué)的合作機(jī)制實(shí)現(xiàn)患者的合理配置，但不是合并，各機(jī)構(gòu)需保持獨(dú)立的法人地位。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者梳理各省市衛(wèi)計(jì)委政策文件發(fā)現(xiàn)，2015、2016年是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的快速推進(jìn)期，不少省市都規(guī)劃建立多家橫向、縱向醫(yī)聯(lián)體。而醫(yī)聯(lián)體將以何種模式可持續(xù)運(yùn)作，科學(xué)的合作機(jī)制到底如何建立，目前還處于探索階段。

已建立的醫(yī)聯(lián)體多數(shù)屬于松散型，醫(yī)聯(lián)體成員單位名義上資源互通，其實(shí)多強(qiáng)調(diào)大醫(yī)院的幫扶角色。例如，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中心醫(yī)院簽署托管合作協(xié)議，大醫(yī)院作為托管方為其提供技術(shù)幫扶、人才培訓(xùn)，并且選派專家定期到基層醫(yī)院坐診，以此來提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。但資源如何互通、利益如何分配，并無明確的規(guī)則和要求。

“現(xiàn)在基層都準(zhǔn)備好了，但上面的二三級(jí)醫(yī)院不夠積極。閔行區(qū)簽約的四家大醫(yī)院承諾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供號(hào)源，但沒有明確的機(jī)制保障，不知道能不能落地?！鄙虾Ｊ虚h行區(qū)衛(wèi)計(jì)委人士告訴記者。

在分級(jí)診療中，順暢的雙向轉(zhuǎn)診是重要一環(huán)，“醫(yī)聯(lián)體”是探索之一，但目前效果并不好。如果化解不了“醫(yī)聯(lián)體”困境，患者基層首診的意愿就難以提高。

而對于從2007年就開始自主探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（簡稱“醫(yī)共體”）的北京大學(xué)人民醫(yī)院來說，這幾年興起的醫(yī)聯(lián)體讓原院長王杉有些難以理解，“搞拉郎配，硬劃片區(qū)，醫(yī)院之間的學(xué)科發(fā)展也不一定平衡和匹配，我們之前合作的一些醫(yī)院和社區(qū)現(xiàn)在已被劃出去了?！?/p>

而對醫(yī)聯(lián)體普遍要求的大醫(yī)院專科醫(yī)生到社區(qū)坐診，王杉也有不同看法，“?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生承擔(dān)的職責(zé)重點(diǎn)不同，下到社區(qū)的效率并不高”。例如，神經(jīng)外科大夫，在北大人民醫(yī)院一上午能看20～30個(gè)病人，而到社區(qū)可能一上午都沒有一個(gè)病例。

據(jù)了解，北大人民醫(yī)院主持設(shè)計(jì)的醫(yī)共體于2007年9月正式啟動(dòng)，目前已覆蓋全國370多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，借助現(xiàn)代信息技術(shù)，形成了醫(yī)療服務(wù)、人才培養(yǎng)、健康管理、醫(yī)院管理四個(gè)功能模塊。

“為什么叫醫(yī)療共同體，我們之間只是完全自愿的契約關(guān)系、業(yè)務(wù)聯(lián)系，沒有產(chǎn)權(quán)關(guān)系，連經(jīng)濟(jì)聯(lián)系都沒有?！蓖跎颊f。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，采取契約形式、以大醫(yī)院發(fā)揮幫扶作用為主的醫(yī)聯(lián)體只能算是初級(jí)階段，搭了個(gè)松散框架。這一階段常見的現(xiàn)象是，大醫(yī)院出人員和設(shè)備支持社區(qū)醫(yī)療，可能影響自身診療工作甚至要貼上成本，漸漸也就不再熱心。而社區(qū)中心也很難因聯(lián)合而提升服務(wù)能力、進(jìn)而成為承上啟下的分診節(jié)點(diǎn)。松散型醫(yī)聯(lián)體的最終結(jié)果可能會(huì)是各自為政、貌合神離。

扯不斷的利益

廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波說，從市場競爭的角度看，沒有一家醫(yī)院會(huì)“心甘情愿”培養(yǎng)競爭對手，也沒有誰愿意永遠(yuǎn)“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者調(diào)研多家醫(yī)聯(lián)體了解到，利益分配機(jī)制不明確和激勵(lì)機(jī)制缺失，可能會(huì)影響醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)運(yùn)行。

“我們對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有任何的要求，設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)、繼續(xù)教育，我們都可以提供，政府對醫(yī)共體沒有補(bǔ)貼一分錢，我們這樣做是為了醫(yī)院整體品牌的塑造?！蓖跎颊f。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（俗稱“紅房子”）院長徐叢劍也告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，醫(yī)聯(lián)體的成立，從經(jīng)濟(jì)利益來講，牽頭單位要付出一定代價(jià)。

據(jù)了解，2015年10月，“紅房子”牽頭聯(lián)合復(fù)旦下屬其他11家提供婦產(chǎn)科診療服務(wù)的醫(yī)院，組建了上海市首個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)聯(lián)體。作為牽頭單位，紅房子決定通過招補(bǔ)一部分醫(yī)務(wù)人員，將醫(yī)院原有的婦科病房18個(gè)團(tuán)隊(duì)擴(kuò)充為20個(gè)團(tuán)隊(duì)，輪流由兩個(gè)團(tuán)隊(duì)支援醫(yī)聯(lián)體成員單位。

“說實(shí)話，這兩個(gè)團(tuán)隊(duì)對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)是做減法的?！毙靺矂φf，醫(yī)聯(lián)體成立初期，“紅房子”做出讓步，只求經(jīng)濟(jì)上保障良好運(yùn)行，重點(diǎn)放在診療規(guī)范的推廣和學(xué)術(shù)影響力的滲透上，扶持一二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員規(guī)范常見病、多發(fā)病診治以及對復(fù)雜病例的識(shí)別與轉(zhuǎn)診，“但這是我的觀念，要想院務(wù)會(huì)討論通過很難，有老專家直接提出，把其他醫(yī)院扶持起來了，病人還會(huì)往我們這邊轉(zhuǎn)嗎？”

徐叢劍說，還有一個(gè)問題，越簡單的病風(fēng)險(xiǎn)越低、利潤越高，越復(fù)雜的病風(fēng)險(xiǎn)越高、利潤越低，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配很難合理。這也是政策層需要須考慮并想辦法調(diào)整的。

一些地區(qū)在這方面給予了少量資金補(bǔ)助。例如，自2013年起，浙江省對開展城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的省級(jí)醫(yī)院，根據(jù)合作類型給予200萬元或350萬元的財(cái)政補(bǔ)助，并根據(jù)下沉醫(yī)院對外派專家的考核情況發(fā)放專家費(fèi)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在糾結(jié)。業(yè)內(nèi)人士介紹，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行全額撥款，醫(yī)務(wù)人員拿相對固定工資，干多干少一個(gè)樣，會(huì)出現(xiàn)推諉病人、“病人和醫(yī)生向上涌”的現(xiàn)象。

醫(yī)?！熬o箍咒”

業(yè)內(nèi)人士還介紹，醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分診，常見病在社區(qū)，疑難重癥則上轉(zhuǎn)，可能造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用劇增，?？漆t(yī)保額度超標(biāo)。出于控制額度的需要，容易出現(xiàn)推諉病人的情形。

為防止過度醫(yī)療，醫(yī)保部門有總量控制、定額報(bào)銷的規(guī)定。這是醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨的“緊箍咒”。

社區(qū)中心的醫(yī)?？傤~指標(biāo)是按上一年度實(shí)際發(fā)生額測算的，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，常見病患者下沉和大醫(yī)院康復(fù)期病人下轉(zhuǎn)，有可能使醫(yī)?？偭砍?，受到醫(yī)保部門質(zhì)詢乃至責(zé)罰?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)也就沒有動(dòng)力擴(kuò)大服務(wù)、改善服務(wù)。

對此，廈門市應(yīng)對的措施是一方面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)，另一方面采用據(jù)實(shí)結(jié)算辦法，即參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市社保機(jī)構(gòu)每月按實(shí)際發(fā)生的95%及時(shí)結(jié)算，剩余5%根據(jù)年度考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)算。

對遠(yuǎn)程醫(yī)療、延處方、長處方用藥等居民呼聲頗高的新形態(tài)，同樣需要醫(yī)保政策的配套。

例如，浙醫(yī)二院與全國近150家醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診、教育、手術(shù)、多學(xué)科討論、雙向轉(zhuǎn)診等，目前已會(huì)診疑難病例2萬余人次，將96.4%的病患留在當(dāng)?shù)卦\治。每次遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用在250～360元之間。

“通過正常的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)就診的患者，應(yīng)享受到同樣優(yōu)惠的醫(yī)保報(bào)銷比例，建議將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)?！闭汜t(yī)二院相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

而作為國家首批遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作省份的貴州已經(jīng)在行動(dòng)。據(jù)公開報(bào)道，貴州省衛(wèi)計(jì)委將于近期發(fā)布遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷范疇。

上海閔行區(qū)2015年9月啟動(dòng)第三輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，市民簽約家庭醫(yī)生就醫(yī)將享受更多實(shí)惠，包括長處方用藥政策，對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的簽約慢性病患者，可一次開具治療性藥物1～2月的藥量。

“這一政策推行起來并不順利?！饼埌厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人士介紹說，為了讓簽約居民下沉社區(qū)就診，社區(qū)需豐富藥物品種，但新增的藥物將占據(jù)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)保份額，如果醫(yī)保沒有相應(yīng)新增補(bǔ)償，社區(qū)的醫(yī)保盤子就不夠用了。而且，醫(yī)保部門尚未制定出慢性病所包含的疾病范圍，也并未明確發(fā)文規(guī)定延處方不占社區(qū)的醫(yī)保份額?；鶎釉诼鋵?shí)政策中搖擺不定。

“如果惠民服務(wù)最終帶來的是中心醫(yī)保限額壓力的增大，那么我們的動(dòng)力在哪？”該人士說。