醫(yī)聯(lián)體—家庭簽約服務(wù)制家庭式慢病管理模式的應(yīng)用效果分析

朱利芳++++++陳燕梅

[摘要]目的 探討醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制在家庭式慢病管理模式中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年2月～2016年2月在荔灣區(qū)逢源街12個(gè)居委會(huì)中隨機(jī)抽取4個(gè)居委會(huì)單病種慢病居民共400例，其中高血壓患者、糖尿病單病種患者各200例。高血壓分成A、B兩組，糖尿病分成C、D兩組，每組100例，其中A、C兩組患者為干預(yù)組，提供慢病管理及醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約制的家庭式慢病管理，B、D兩組為對(duì)照組，提供一般慢病管理，分析比較干預(yù)組和對(duì)照組患者的自我管理能力和健康狀況評(píng)分。結(jié)果 A組患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的了解程度、服用降壓藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為100%、85%及96%，明顯高于B組的94%、67%及93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度、服用降糖藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為99%、87%及97%，明顯高于D組的92%、72%及93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組的健康狀況、自我效能和管理行為評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制能明顯改善患者的身體狀況，有效提高家庭式慢病管理效果。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約；家庭式慢病管理；效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic disease management mode.Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patients with single hypertension or diabetes was 200 cases respectively.Patients with hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic disease management and family chronic diseases management of medical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic disease management.Self management ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67% and 93% in B group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；understanding of diabetes related knowledge，compliance with antidiabetic drugs and rate of change in family behavior in C group was respectively 99%，87% and 97%，obviously higher than respectively 92%，72% and 93% in D group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the health status，self efficacy and management behavior score in the intervention group were obviously higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Medical-family contract service system can improve patients′ physical condition obviously and enhance the effects of family chronic disease management effectively.

[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人們的飲食和生活習(xí)慣發(fā)生很大的變化，許多不健康行為越來(lái)越多，慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]，通過(guò)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院進(jìn)行信息對(duì)接交換，在大醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量支撐下，對(duì)患者及其家屬開(kāi)展心理咨詢(xún)、康復(fù)、制定治療方案、雙向轉(zhuǎn)診等專(zhuān)業(yè)服務(wù)，提高慢病的控制率。通過(guò)家庭管理，提高家庭成員的慢病知曉率，倡導(dǎo)家庭健康生活方式，改善家庭成員的行為方式，從而提高慢病患者的用藥依從性、慢病知曉率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延緩家庭慢病發(fā)病率，提升家庭的生活質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防片區(qū)慢病發(fā)生、延緩慢病進(jìn)程的效果。本次研究充分利用荔灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對(duì)社區(qū)慢病家庭實(shí)行醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制的家庭式管理。通過(guò)家庭管理，提高慢病患者的用藥依從性，有效控制疾病[3-4]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年2月在荔灣區(qū)逢源街12個(gè)居委中隨機(jī)抽取4個(gè)居委單病種慢病居民共400例，其中單純高血壓患者、糖尿病患者各200例，高血壓分成A、B兩組，糖尿病分成C、D兩組，每組100例。A組中男64例，女36例，平均年齡（62.1±8.5）歲；B組中男60例，女40例，平均年齡（60.8±8.1）歲。C組中男62例，女38例，平均年齡（62.5±8.1）歲；D組中男61例，女39例，平均年齡（62.7±8.0）歲。A、B兩組，C、D兩組在性別組成和年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

B、D組：對(duì)已確診慢病患者建立居民健康檔案，按廣州市社區(qū)慢病管理要求每季度隨訪(fǎng)一次；通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)化團(tuán)隊(duì)下社區(qū)坐診、健康講座、義診等方式開(kāi)展健康教育，宣傳慢病治療及預(yù)防知識(shí)；為慢病患者每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、血脂、血糖、肝功能、腎功能、心電圖檢查。

A、C組：全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病患者家庭簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)》，建立契約式服務(wù)關(guān)系，建立健康檔案，互留聯(lián)絡(luò)方式，開(kāi)設(shè)云康信息服務(wù)，隨時(shí)與團(tuán)員溝通；對(duì)慢病家庭進(jìn)行評(píng)估[5-6]，包括遺傳因素、家居環(huán)境、飲食習(xí)慣、行為習(xí)慣、用藥習(xí)慣、文化水平等方面，制訂家庭個(gè)性化慢病管理方案；隨機(jī)選定家庭代表，作為家庭慢病管理監(jiān)督員，指導(dǎo)監(jiān)督員掌握慢病知識(shí)及管理觀(guān)念，監(jiān)督家庭不良生活習(xí)慣改變，慢病患者規(guī)范用藥依從性、周期性體檢依從性，鼓勵(lì)患者改變不良就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)健康生活方式形成，監(jiān)測(cè)患者相關(guān)慢病指標(biāo)；教會(huì)家庭護(hù)理員操作中心自助監(jiān)測(cè)儀器，定期每周中心自助體質(zhì)辨識(shí)并記錄檢查結(jié)果[7-8]；為簽約慢病家庭定期預(yù)約醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家門(mén)診，根據(jù)病情調(diào)整治療方案；利用中心網(wǎng)站、慢病QQ群、微信等信息通訊手段，定期將慢病管理、護(hù)理、檢查等相關(guān)知識(shí)信息不斷灌輸給家庭，強(qiáng)化信息接收，提高家庭慢病知識(shí)知曉率[9-10]；要求居民每月至少自行監(jiān)測(cè)血壓、血糖一次，對(duì)收縮壓≥140 mmHg/或舒張壓 ≥90 mmHg（65歲及以上居民收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d內(nèi)報(bào)課題組人員，課題組人員隨即進(jìn)行隨訪(fǎng)、干預(yù)或轉(zhuǎn)診。

1.3指標(biāo)觀(guān)察

記錄四組患者半年后的家庭行為改變率、用藥依從性，應(yīng)用《慢病自我管理研究測(cè)量表》[11]對(duì)患者的健康狀況、自我效能和管理行為進(jìn)行評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 A、B兩組患者對(duì)慢病干預(yù)結(jié)果的比較

A組患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的了解程度、服用降壓藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為100%、85%及96%，明顯高于B組的94%、67%及93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 C、D兩組患者對(duì)慢病干預(yù)結(jié)果的比較

C組患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度、服用降糖藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為99%、87%及97%，明顯高于D組的92%、72%及93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3對(duì)照組和干預(yù)組健康狀況、自我效能和管理行為評(píng)分的比較

干預(yù)組的健康狀況、自我效能和管理行為評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

慢病主要包括心腦血管疾病、糖尿病等疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命[12]。慢病的發(fā)生和遺傳因素、家庭的不良生活方式等有著很大關(guān)系，慢性疾病的發(fā)生呈現(xiàn)家庭聚集的特點(diǎn)[13-14]。我中心隸屬于荔灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體第一子網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院有廣州醫(yī)科大學(xué)第一、第三附屬醫(yī)院及附屬荔灣醫(yī)院，專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量雄厚，可實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生聯(lián)合診療。依靠醫(yī)聯(lián)體技術(shù)力量，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)技能[15-16]；通過(guò)定期開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家論壇、專(zhuān)家講座，開(kāi)通專(zhuān)家微博、微信，提供專(zhuān)家預(yù)約門(mén)診、心理咨詢(xún)門(mén)診等專(zhuān)業(yè)服務(wù)，及時(shí)為患者提供最快、最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，提高慢病管理效果，加強(qiáng)患者自我管理信心[17-18]。通過(guò)全科醫(yī)生及其網(wǎng)絡(luò)化團(tuán)隊(duì)與慢病患者家庭確立管理合同，對(duì)慢病家庭進(jìn)行家庭評(píng)估，從家庭行為習(xí)慣、飲食觀(guān)念等方面入手，利用現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)和通訊手段給患者講解慢病健康知識(shí)，指導(dǎo)患者合理飲食，正確用藥方法和運(yùn)動(dòng)保健[19-21]。

醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制的優(yōu)點(diǎn)在于其能夠針對(duì)性地對(duì)家庭成員的慢病進(jìn)行管理，而不是像普通模式那樣“廣撒網(wǎng)”。針對(duì)性的管理可以隨時(shí)與團(tuán)員溝通，并針對(duì)個(gè)人的遺傳因素、家居環(huán)境、飲食習(xí)慣、行為習(xí)慣、用藥習(xí)慣、文化水平等制訂個(gè)性化管理方案，也能實(shí)時(shí)對(duì)家庭慢病進(jìn)行指導(dǎo)并傳輸相關(guān)疾病的知識(shí)，所以患者更容易了解相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)服用藥物的依從性會(huì)更高，家庭不良行為也會(huì)發(fā)生改變。本次研究結(jié)果顯示，接受了醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制的A組、C組對(duì)高血壓和糖尿病的相關(guān)知識(shí)了解程度、服用藥物的依從性及家庭行為的改變率明顯較B組、D組高，說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約服務(wù)制能明顯改善患者的身體狀況，有效提高家庭式慢病管理效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]賈鴻雁，郭曉玲，葛彩英，等.基于患者為中心的家庭醫(yī)療診療模式的智能化社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)的設(shè)立與建立[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（11）：15-17.

[2]王羽晗，陳長(zhǎng)香，趙雅寧，等.“共贏式”干預(yù)模式對(duì)農(nóng)村慢病老人自我效能、家庭功能和社會(huì)支持的效果評(píng)價(jià)[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2014，14（1）：73-74.

[3]高圓圓，謝波，孫子林，等.醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理新模式的構(gòu)建研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013， 16（28）：2624-2626.

[4]徐大可，鞠露，裴麗霞，等.中醫(yī)特色腸易激綜合征慢病管理模式初探[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，12（9）：130-132.

[5]譚玲.中醫(yī)家庭醫(yī)生對(duì)45例血瘀型糖尿病慢病管理分析[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（2）：219-220.

[6]陳國(guó)偉，羅文婷.基于市民健康信息系統(tǒng)的區(qū)域慢病一體化防治管理模式探究[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2015， 23（2）：152-154.

[7] 劉月星，宗文紅，王偉，等.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式應(yīng)用的SWOT分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013， 16（34）：4078-4080.

[8]郝麗娜，胡鏡清，劉保延，等.慢性非傳染性疾病的防治管理現(xiàn)狀和中醫(yī)藥的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（2）：90-93.

[9]王曉靜，王旭紅，李?lèi)?ài)華.醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式下的糖尿病健康教育對(duì)社區(qū)糖尿病患者管理的效果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，15（22）：3413-3414.

[10]李昱東，董斌，趙列賓，等.醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專(zhuān)科與社區(qū)全科合作對(duì)糖尿病管理的效果與費(fèi)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2013，16（2）：131.

[11]魏琳，張小培，周子贅，等.基于慢病管理平臺(tái)的腦卒中患者隨訪(fǎng)依從性與血脂水平相關(guān)性的重復(fù)測(cè)量研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（23）：17-20.

[12]陳靜靜，侯春玲，田英，等.矩陣管理模式在北京市懷柔區(qū)農(nóng)村社區(qū)慢病管理中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（6）：29-31.

[13]劉安，唐海沁，安寧，等.高血壓防治信息化管理系統(tǒng)在社區(qū)慢病防治管理效果分析[J].心腦血管病防治，2014， 19（3）：236-238.

[14]閆玉紅，盧傳堅(jiān).具有中醫(yī)特色的銀屑病慢病管理模式初探[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，11（1）：43-44.

[15]黃勇強(qiáng)，王艷芳，梁蔚波，等.中西醫(yī)互補(bǔ)慢病管理模式對(duì)良性前列腺增生治療影響的臨床觀(guān)察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（11）：1861-1863.

[16]劉茉，王亞?wèn)|，王貴齊，等.基于慢病管理的結(jié)直腸癌篩查模式初探[J].中華疾病控制雜志，2015，19（5）：524-527.

[17]李黎，申曉芬，王浩宇，等.慢病管理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的高血壓控制效果評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（10）：1522-1525.

[18]施楠楠，甄健存，謝穎，等.臨床藥師慢病管理工作模式的探討[J].臨床藥物治療雜志，2015，12（1）：83-86.

[19]楊立成，鮑琳輝，田義娟，等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（7）：33-35.

[20]郭鳳林，顧昕.激勵(lì)結(jié)構(gòu)與整合醫(yī)療的制度性條件：兼論中國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的政策思維模式[J].廣東行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，15（5）：12-18.

[21]溫海波，曾志強(qiáng)，林燕金.以家庭為單位社會(huì)化管理社區(qū)高血壓患者的效果觀(guān)察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（3）：154-156.