新形勢下關(guān)于加強公立醫(yī)院經(jīng)濟管理問題的思考與探討

郭繼超

摘要：新醫(yī)改啟動以來，公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)步入新時期，經(jīng)濟管理面臨新常態(tài)，機遇與風(fēng)險并存，希望和壓力同在。如何在新形勢下加強經(jīng)濟管理，增強市場競爭力，提升經(jīng)營效率和效益，成為公立醫(yī)院必須面對和思考的問題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 經(jīng)濟管理 財政投入 預(yù)算管理

一、當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟管理中存在的問題及原因

（一）公立醫(yī)院投入不足

目前，公立醫(yī)院的收入來源主要有兩方面：政府財政補助和醫(yī)療服務(wù)收入。而當(dāng)前制約公立醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展的一個重要問題就是財政總體投入仍然不足。據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《2014年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2014年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達3.5萬億元，占GDP的5.56%，比以往有了長足發(fā)展和進步。但較發(fā)達國家占GDP6%～8%的支出比例相比，我國在公共衛(wèi)生財政支出方面仍然稍顯不足，尤其考慮到我國人口基數(shù)大、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)落后等因素，這個問題顯得尤為突出和迫切。另一個突出的問題就是公立醫(yī)院財政投入的“倒金字塔”問題嚴重，越到基層財政投入越顯不足。而這對于本就因為資源稟賦較差而處于市場競爭弱勢地位的基層醫(yī)院而言，無疑會更進一步削弱和壓縮它們的競爭能力和生存空間。

（二）公立醫(yī)院成本核算不科學(xué)，管控薄弱

由于公立醫(yī)院事業(yè)單位的性質(zhì)，部分領(lǐng)導(dǎo)和工作人員缺乏責(zé)任意識和風(fēng)險意識，在日常管理與運營過程中忽視對成本的管控，成本支出過重，嚴重影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益。人力成本控制不嚴，人力資源配置不合理，胡亂加塞臨時工，造成有的科室人手不足、資源緊張；有的科室則人浮于事，不少員工無所事事。材料和設(shè)備成本控制不嚴，耗材、辦公用品等管理不嚴，隨意支取、浪費，辦公電腦、空調(diào)等沒有做到人走電斷。有些員工將一些低值耗材如口罩、消毒液、手套等拿回家中，有的員工則利用職權(quán)之便帶親屬免費做檢查。運營成本控制不嚴，管理費用占比過重，公款吃喝、公費旅游等屢禁不止。不按規(guī)定實施藥品、醫(yī)用耗材和設(shè)備集中采購，缺乏競爭。采購缺乏調(diào)研和計劃，庫存成本高企。成本核算不科學(xué)，科室為獎金等利益虛報收入、瞞報成本。

（三）公立醫(yī)院管理機制混亂

當(dāng)前公立醫(yī)院存在過度行政化的問題，行政機構(gòu)臃腫，管理人員規(guī)模過于龐大，臨床醫(yī)務(wù)人員反而不足。內(nèi)部管理僵化，缺乏創(chuàng)新進取意識，各部門之間推諉卸責(zé)，互相扯皮，嚴重影響工作效率。醫(yī)務(wù)人員官僚思想濃厚，辦事拖拉、死板，部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較差，存在收受紅包、辱罵病人等違法違規(guī)行為，影響公立醫(yī)院的工作效率和外部形象。另一方面，不少公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)制度不健全，內(nèi)控不到位，財務(wù)活動缺乏規(guī)范和控制，混亂不堪。風(fēng)險管控薄弱，忽視對公立醫(yī)院未來風(fēng)險預(yù)測和分析，缺乏有效的風(fēng)險辨識、分析、決策、監(jiān)控、預(yù)警及管控應(yīng)對機制，抬升公立醫(yī)院的風(fēng)險成本，影響公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。有些公立醫(yī)院因為缺乏科學(xué)的風(fēng)險決策機制，盲目借貸投資，導(dǎo)致醫(yī)院債務(wù)高企，損害醫(yī)院的長期發(fā)展和職工利益。

（四）公立醫(yī)院經(jīng)濟管理人才匱乏

由于體制原因和歷史原因，公立醫(yī)院經(jīng)濟管理隊伍普遍存在力量薄弱、流動不足、人員老化等問題。有些公立醫(yī)院經(jīng)濟管理隊伍規(guī)模不夠，只有一兩名會計人員，僅能勝任簡單的記賬出納工作，很難滿足現(xiàn)代公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的需求。有些公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，一直從事業(yè)務(wù)工作，對經(jīng)濟管理的認識不足，認為經(jīng)濟管理不能為醫(yī)院創(chuàng)收，也無法提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，可有可無，不重視、不關(guān)心，人才發(fā)展缺乏領(lǐng)導(dǎo)支持。在經(jīng)濟管理人力資源建設(shè)上，公立醫(yī)院缺乏明確而科學(xué)的人才培養(yǎng)與發(fā)展計劃，沒有針對醫(yī)院的經(jīng)濟管理需求和人力資源發(fā)展現(xiàn)狀進行調(diào)研和分析，人才建設(shè)缺乏針對性和實用性。與此同時，醫(yī)院沒有創(chuàng)建良好的人才發(fā)展環(huán)境和管理機制，尤其是一些基層公立醫(yī)院更為嚴重，許多優(yōu)秀的經(jīng)濟管理人才和醫(yī)務(wù)工作者紛紛辭職，人才流失嚴重。

二、新形勢下加強公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的措施

（一）加強經(jīng)費保障，提高公立醫(yī)院財政預(yù)算投入

新醫(yī)改以切實緩解“看病難、看病貴”，建立健全健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標。為此，政府必須提高公共衛(wèi)生支出比例，加大對公立醫(yī)院的財政預(yù)算投入，加強經(jīng)費保障，為公立醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)提供必要的資金支撐。各級政府應(yīng)當(dāng)依據(jù)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模、衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)狀、疾病譜、社會醫(yī)療需求等，科學(xué)制訂區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計劃，并合理控制對衛(wèi)生事業(yè)和公立醫(yī)院的投入規(guī)模，按照經(jīng)濟發(fā)展、財政收入增長速度等確定相應(yīng)的預(yù)算增長水平，確保公立醫(yī)院財政預(yù)算投入穩(wěn)步提升。與此同時，政府要妥善解決公立醫(yī)院財政投入過程中的“倒金字塔”問題。按照新醫(yī)改的目標和計劃，未來基層醫(yī)院將承擔(dān)70%左右的醫(yī)療任務(wù)，因此財政投入必須向基層醫(yī)院和一線醫(yī)務(wù)人員傾斜。要通過政策引導(dǎo)和機制保障，不斷充實基層醫(yī)療力量，解決基層醫(yī)療發(fā)展后勁不足的問題，改善基層醫(yī)療環(huán)境。

（二）完善成本核算，實施公立醫(yī)院全面預(yù)算管理

完善成本核算。引入和實施作業(yè)成本法，加強成本信息采集和監(jiān)控，綜合運用各種工具進行數(shù)據(jù)挖掘，分析成本構(gòu)成，監(jiān)測成本異動變化，提高成本核算與分析能力，并及時采取相應(yīng)的成本控制策略。健全成本責(zé)任網(wǎng)絡(luò)體系。圍繞醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展任務(wù)科學(xué)制訂成本目標，合理分解成本指標，落實到具體作業(yè)單元、科室和相關(guān)責(zé)任人，建立起覆蓋全面、邏輯嚴密的成本責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并建立起相應(yīng)的成本考核機制，同科室績效相掛鉤。實施全面預(yù)算管理。合理編制預(yù)算目標，加強醫(yī)院和科室預(yù)算控制，建立預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機制。嚴格收支管理，規(guī)范公立醫(yī)院財務(wù)行為。加強預(yù)算績效考核和審計監(jiān)督，提高預(yù)算管理水平。建設(shè)成本文化。深入剖析公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險、競爭環(huán)境，把握和分析公立醫(yī)院的運營特點，以增強市場競爭力為導(dǎo)向，全面構(gòu)筑提質(zhì)、降本、增效的醫(yī)院文化。充分利用微博、微信、短信平臺、宣傳欄等傳播工具，以干部職工喜聞樂見的形式開展多種形式的宣傳教育活動，增強干部職工的成本意識和風(fēng)險意識。

（三）健全管理體制，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟管理機制

健全制度建設(shè)，根據(jù)現(xiàn)有的法律、法規(guī)及政策規(guī)定，立足公立醫(yī)院經(jīng)濟管理活動實際，突出患者利益保障和醫(yī)療服務(wù)，制訂出科學(xué)合理的管理規(guī)范和財務(wù)制度。探索和推動公立醫(yī)院逐步去行政化，明權(quán)確責(zé)，精簡機構(gòu)，建立職業(yè)經(jīng)理人制度。加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)力度，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價。積極向外學(xué)習(xí)借鑒，總結(jié)改革實踐成果，加強內(nèi)部調(diào)查研究，繪制流程圖和組織機構(gòu)圖，全面梳理公立醫(yī)院經(jīng)濟管理活動中存在的風(fēng)險點。建立風(fēng)險管理機制，結(jié)合業(yè)務(wù)工作實際，針對重點崗位、重點環(huán)節(jié)、重點項目，逐一排查經(jīng)濟管理活動風(fēng)險。健全風(fēng)險等級評估與分析機制，建立風(fēng)險監(jiān)控預(yù)警與動態(tài)管理機制，完善風(fēng)險處置、應(yīng)急管理與監(jiān)督檢查。加強內(nèi)部控制，夯實公立醫(yī)院經(jīng)濟管理基礎(chǔ)。完善內(nèi)控組織機構(gòu)，加強人員配備，建立和落實總會計師制度，健全財務(wù)管理機制，從收支控制、采購控制、預(yù)算控制、授權(quán)控制、合同控制、重大項目控制等控制活動入手，加強內(nèi)控執(zhí)行與監(jiān)督，提升公立醫(yī)院經(jīng)濟管理水平。加快推進公立醫(yī)院信息化建設(shè)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，科學(xué)建設(shè)，推動醫(yī)院信息資源內(nèi)部互聯(lián)、外部共享，安全高效使用。

（四）重視人才建設(shè)，充實公立醫(yī)院經(jīng)濟管理隊伍

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅持人才優(yōu)先的發(fā)展戰(zhàn)略，將抓好經(jīng)濟管理人才的“選、育、用、留”工作作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重要責(zé)任目標，并融入公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、決策部署中。擴大人才引進和吸收渠道，嚴格選聘，夯實人才基礎(chǔ)。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院經(jīng)濟管理人才培訓(xùn)需求，制訂出合理的培訓(xùn)計劃，加強同高校、醫(yī)療科研機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)等的溝通與合作，通過開辦培訓(xùn)班、組織遠程教育等方式，圍繞成本核算與控制、資本運營、財務(wù)管理、會計報表分析、醫(yī)保結(jié)算等內(nèi)容，培養(yǎng)高素質(zhì)的經(jīng)濟管理團隊，提升人才價值。衛(wèi)生職能部門也應(yīng)當(dāng)扶持醫(yī)院經(jīng)濟管理人才發(fā)展，通過制訂人才扶持發(fā)展計劃、建設(shè)區(qū)域培訓(xùn)中心、定期組織集中培訓(xùn)、選拔建設(shè)區(qū)域醫(yī)院經(jīng)濟管理專家?guī)斓龋渣c帶面，以人才推動發(fā)展，提升區(qū)域公立醫(yī)院經(jīng)濟管理水平。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)探索建立有效的人才激勵與薪酬管理機制，構(gòu)筑獎金激勵、目標激勵、尊重激勵與負激勵等相結(jié)合的多層次激勵體系，優(yōu)化人才發(fā)展與工作環(huán)境，激發(fā)人才活力。

三、結(jié)束語

新醫(yī)改為公立醫(yī)院經(jīng)濟管理工作帶來了新任務(wù)、新機遇和新挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院必須搶抓政策契機，轉(zhuǎn)變管理理念和運營體系，積極適應(yīng)市場變化，不斷探索，勇于改革，創(chuàng)新服務(wù)模式，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和服務(wù)體系，總結(jié)實踐經(jīng)驗，提升自身經(jīng)濟管理水平，不斷增強市場競爭力，滿足社會需求。

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