早期康復(fù)治療對(duì)綜合ICU患者近期預(yù)后的影響

郭軍輝徐磊趙英蘇海華

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早期康復(fù)治療對(duì)綜合ICU患者近期預(yù)后的影響

郭軍輝①③徐磊②趙英③蘇海華③

【摘要】目的：探討早期康復(fù)治療對(duì)綜合ICU患者近期預(yù)后的影響。方法：選擇2014年7月-2015年7月本院綜合ICU的86例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組43例。對(duì)照組采用ICU常規(guī)治療，康復(fù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)接受由專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的早期康復(fù)治療。比較兩組不良事件（心律失常、心力衰竭、墜床、管路脫出、壓瘡、下肢深靜脈血栓）發(fā)生情況、28 d死亡情況、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分及患者生活自理能力（采用BI指數(shù)評(píng)定）。結(jié)果：兩組不良事件發(fā)生情況、APACHEⅡ評(píng)分、28 d死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第28天兩組BI指數(shù)均高于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）；康復(fù)組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療后第28天BI指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：綜合ICU中進(jìn)行早期康復(fù)治療能縮短患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，提高危重癥患者的基本生活能力，由專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)治療是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】綜合ICU； 早期康復(fù)治療； 近期預(yù)后

①天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院 天津 300170

②天津市第三中心醫(yī)院

③海洋石油總醫(yī)院

First-author’s address：Three Center Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 300170，China

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類壽命的延長(zhǎng)，重癥患者逐漸成為住院患者的重要組成部分。目前ICU內(nèi)患者通常采取臥位或制動(dòng)，有時(shí)為了降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和氧消耗，還需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物。但長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)可嚴(yán)重危害患者的正常生理功能，誘發(fā)肺不張、肌肉萎縮無(wú)力、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心輸出量下降等[1-4]。因此，早期康復(fù)的介入極其重要，隨著康復(fù)治療的發(fā)展，臨床對(duì)早期康復(fù)的認(rèn)識(shí)逐漸加深?，F(xiàn)已有研究表明，ICU的患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的[5-7]。目前國(guó)內(nèi)研究旨在討論早期康復(fù)治療在某一類疾病中的應(yīng)用，有一定的局限性，本研究由本院的康復(fù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)ICU收治的呼吸衰竭、腦卒中、心力衰竭等患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，以探討在綜合ICU中實(shí)施早期康復(fù)治療的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院ICU 2014年7月-2015年7月收治的86例危重癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為康復(fù)組和對(duì)照組?？祻?fù)組43例，年齡55～78歲，對(duì)照組43例，年齡57～80歲。兩組患者的年齡、性別、入院時(shí)體質(zhì)指數(shù)、入院診斷、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合入住ICU標(biāo)準(zhǔn)，即APACHEⅡ評(píng)分≥15分，且年齡＞18歲；（2）發(fā)病24 h后患者生命體征在藥物、儀器支持下穩(wěn)定；（3）腦卒中者為初次發(fā)作，患者意識(shí)清楚，無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、耳聾；（4）心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤晚期，或近6個(gè)月做過(guò)腫瘤的放化療；（2）四肢不健全或新發(fā)骨折未固定；（3）發(fā)病前長(zhǎng)期不能獨(dú)立活動(dòng)；（4）因神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致長(zhǎng)期機(jī)械通氣；（5）患者及家屬不同意。

1.3方法

1.3.1常規(guī)治療方法 兩組患者入院后均給予心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情需要給予抗炎、補(bǔ)液、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。采取絕對(duì)臥床，良肢位擺放，抬高床頭15°～30°，每2小時(shí)進(jìn)行1次翻身拍背，防止壓瘡、墜積性肺炎的發(fā)生。

1.3.2早期康復(fù)治療 患者生命體征穩(wěn)定后康復(fù)組即開(kāi)始進(jìn)行床旁康復(fù)初評(píng)，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和ICU醫(yī)護(hù)人員共同參與，全面評(píng)估患者病情，掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，制定個(gè)體化康復(fù)診療計(jì)劃，實(shí)施漸進(jìn)性的早期康復(fù)干預(yù)，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)及耐受情況不同以及病情變化，及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療項(xiàng)目及強(qiáng)度，如：（1）患者意識(shí)模糊、認(rèn)知差，可進(jìn)行床旁被動(dòng)訓(xùn)練；（2）患者意識(shí)清醒，肌力在2級(jí)及2級(jí)以下以被動(dòng)活動(dòng)為主；（3）肌力在2級(jí)以上，認(rèn)知好，以主動(dòng)訓(xùn)練為主。所有康復(fù)訓(xùn)練均在監(jiān)護(hù)下實(shí)施。關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練以功能障礙部位為主，同時(shí)包括機(jī)體其他關(guān)節(jié)部位，如手部、腕部、髖部、膝部和軀干關(guān)節(jié)等部位。采用運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、針灸、心理療法、理療等康復(fù)治療；整個(gè)過(guò)程均進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練；如患者需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，盡量夜間應(yīng)用，白天康復(fù)治療前停用1～2 h，利于患者更好地完成指令性動(dòng)作；早期康復(fù)每次的持續(xù)時(shí)間從10 min起，逐漸增至30 min，2次/d，連續(xù)治療28 d，離開(kāi)ICU后仍由同組康復(fù)醫(yī)師及治療師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療。

1.3.3康復(fù)治療終止標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)以下情況之一者，給予減慢活動(dòng)頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間或暫停康復(fù)治療，恢復(fù)休息體位：（1）心率增加＞安靜平臥時(shí)的30％，或心率＜40次/min、＞110次/min；（2）血壓＞安靜平臥時(shí)的20％，或平均動(dòng)脈壓＜65 mm Hg、＞110 mm Hg；（3）呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min，SpO2＜88％；（4）出現(xiàn)心絞痛、惡性心律失常、頭暈、面色蒼白、出冷汗、極度疲勞等癥狀；（5）患者示意要求終止。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要觀察患者生活質(zhì)量改善情況。采用改良巴氏（Barthel）評(píng)定表評(píng)定患者生活自理能力，包括修飾（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、控制大便、控制小便、用廁、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上樓梯、洗澡10個(gè)項(xiàng)目，總分100分。Barthel指數(shù)（BI指數(shù)）40分以上者康復(fù)治療意義較大。正常：100分；輕度障礙：60～99分，生活基本可以自理；中度障礙：40～59分，生活需要幫助；重度障礙：0～39分。

1.5觀察指標(biāo) 觀察比較兩組不良事件（心律失常、心力衰竭、墜床、管路脫出、壓瘡、下肢深靜脈血栓）發(fā)生情況及治療效果（包括轉(zhuǎn)出ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、28 d死亡情況、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及BI指數(shù)）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)及方差分析；技術(shù)資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組不良事件發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組不良事件發(fā)生情況比較　例

2.2兩組治療效果比較 治療后第28天兩組BI指數(shù)均高于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）；康復(fù)組BI指數(shù)高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、28 d死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組治療效果比較

3　討論

“早期”康復(fù)是指主要生理功能穩(wěn)定后立即開(kāi)始實(shí)施的康復(fù)治療，而不是轉(zhuǎn)出ICU后。其目標(biāo)是維持或提高患者的肌肉力度、活動(dòng)度、身體功能及日常生活能力。

傳統(tǒng)理念認(rèn)為康復(fù)醫(yī)學(xué)治療只對(duì)患者后期的功能恢復(fù)起作用[8]。而隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)治療不再局限于患者后期的功能恢復(fù)，在ICU中早期開(kāi)展康復(fù)治療逐漸得到越來(lái)越多醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)可。董澤華等[9]的研究報(bào)道機(jī)械通氣患者在ICU住院期間進(jìn)行早期康復(fù)治療是安全有效的，并可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和改善患者的預(yù)后。劉琴等[10]的研究報(bào)道急性腦卒中患者給予早期綜合康復(fù)鍛煉能明顯促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少并發(fā)癥、降低致殘率、提高生存質(zhì)量。向連等[11]的研究表明早期康復(fù)訓(xùn)練能縮短生命體征穩(wěn)定的急性心肌梗死患者的住院天數(shù)，而且是安全的。

早期康復(fù)訓(xùn)練可誘發(fā)運(yùn)動(dòng)感受器的傳入活動(dòng)和大腦皮層的傳出活動(dòng)，促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)功能重建，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)急性腦卒中患者的功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[12]。Knecht等[13]的研究表明康復(fù)治療開(kāi)始的時(shí)間越早，患者神經(jīng)功能恢復(fù)的程度越高，預(yù)后也就越好。

COPD機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)依賴患者由于長(zhǎng)期臥床激活特定生物化學(xué)通道，導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少、肌肉分解代謝增加，損害微血管功能導(dǎo)致廢用性肌萎縮和危重病神經(jīng)肌肉病，從而成為患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的重要原因。早期康復(fù)活動(dòng)有利于患者呼吸功能的恢復(fù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、廢用性肌萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，提高脫機(jī)的成功率，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。對(duì)ICU中生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期康復(fù)治療是安全可行的[14]。

早期定量運(yùn)動(dòng)可使機(jī)體的氧氣攝取率上升，增加機(jī)體能量的產(chǎn)生，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，從而增加心排出量，促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)的形成，增加心肌供血，減慢心率，降低動(dòng)脈壓，有利于心功能恢復(fù)。研究表明，心肌梗死患者早期開(kāi)展康復(fù)治療并不增加再梗死、死亡、嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、心力衰竭等不良心血管事件的發(fā)生率[11]。

ICU中導(dǎo)致繼發(fā)性損害的最棘手的獲得性損害之一是關(guān)節(jié)攣縮，而關(guān)節(jié)攣縮影響患者日常生活能力的提高。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練可有效減少患者關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮等關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，提高患者的關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者日常生活能力[15-16]。

本研究顯示，由專業(yè)的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)對(duì)重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)治療是安全有效的，并可縮短危重癥患者ICU住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，使患者早日回歸家庭和社會(huì)。

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Effect of Early Rehabilitation Treatment on Short-Term Prognosis of Patients in General ICU

/GUO Jun-hui，XU Lei，ZHAO Ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：129-132

【Abstract】Objective：To investigate the effect of early rehabilitation treatment on short-term prognosis of patients in general ICU.Method：86 patients admitted in the general ICU of our hospital from July 2014 to July 2015 were selected and randomly divided into the rehabilitation group and the control group，each group had 43 patients. All patients were given routine treatment while patients in the rehabilitation group were given early rehabilitation treatment conducted by professional rehabilitation team on the basis of routine treatment.The incidence of adverse events（arrhythmia，heart failure，drop of bed，line out，pressure sores，deep vein thrombosis of lower limbs），28-day mortality，ICU stay，duration of mechanical ventilation，APACHEⅡ score，self-care ability of daily life[evaluated by Barthel index （BI）] were compared between the two groups.Result：There were no statistically significant differences in the incidence of adverse events，APACHEⅡ score and 28-day mortality between the two groups（P＞0.05）.The BI indexes after 28 days of treatment in the two groups were all higher than those before treatment，the differences were statistically significant（P＝0.000）.Compared with the control group，patients in the rehabilitation group had shorter ICU stay，shorter duration of mechanical ventilation and higher BI index after 28 days of treatment，the differences were all statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：In general ICU，early rehabilitation treatment can reduce ICU stay and duration of mechanical ventilation，improve basic life skills of critically ill patients.Early rehabilitation treatment conducted by professional rehabilitation team is safe and effective for intensive patients.

【Key words】General intensive care unit； Early rehabilitation treatment； Short-term prognosis

收稿日期：（2015-11-19） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.036

通信作者：徐磊