一例腦外傷術后行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術的手術護理

戴靜 韓小云

(江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院手術室，江蘇 無錫 214187)

一例腦外傷術后行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術的手術護理

戴靜 韓小云

(江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院手術室，江蘇 無錫 214187)

直腸癌根治術； 癲癇； 顱骨缺損； 糖尿?。?護理

Rectal cancer radical surgery; Epilepsy; Skull defect; Diabetes; Nursing

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡輔助下經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)與傳統開腹手術適應癥一樣，一般手術切除距肛緣5 cm以下的腫瘤。此手術需在左下腹行永久性結腸造口。結腸造口改變了糞便的正常出口，且排便不能隨意控制，導致病人心理功能、軀體功能以及社會功能等改變，影響病人的生活質量[1]。目前，Miles手術一直被認為是中低位直腸癌的金標準[2]。近日我院對1例腦外傷術后癲癇發(fā)作20+年，左小腿截肢術后7年的糖尿病患者施行了腹腔鏡下直腸癌根治術。圍手術期經過精心護理，無血糖異常、癲癇發(fā)作、壓瘡等不良護理問題發(fā)生，患者恢復良好?，F將護理過程總結如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲，因無明顯誘因大便帶血半年余，門診查腸鏡示“結腸多發(fā)息肉，直腸占位(距肛門5 cm處)”。于2014年12月08日擬“直腸癌”收治入院?；颊呒韧刑悄虿?年，皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制差；20+年前曾因腦外傷行開顱手術，術后頻發(fā)癲癇，長期口服丙戊酸鈉控制發(fā)作；7年前因外傷后左小腿骨髓炎，行左小腿截肢。于2014年12月19日完善術前準備，全麻下行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術。手術順利，術后轉ICU治療，于2014年12月23日病情穩(wěn)定轉出ICU，2014年12月28日順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 預防癲癇護理 患者20+年前曾因腦外傷行開顱手術，術后頻發(fā)癲癇，長期口服丙戊酸鈉控制發(fā)作。此手術要求手術室護士充分掌握患者癲癇發(fā)作誘因、發(fā)作先兆、臨床表現及合并癥、搶救措施。通過術前訪視了解患者在情緒激動、過勞、受驚等情況下易誘發(fā)癲癇。癲癇發(fā)作前有煩燥不安、精神恍惚、胡言亂語、錯覺、幻覺等先兆表現?；颊唛L期口服丙戊酸鈉，術前查看無血小板減少、肝功能損害、出血時間延長等異常檢驗。由于癲癇發(fā)作突然，術前充分準備搶救藥品、物品，特殊物品開口器、舌鉗、壓舌板備齊，為患者提供安全保證。護士熟練掌握癲癇患者發(fā)作時及持續(xù)狀態(tài)的緊急處理方法。

患者入手術間后，醫(yī)護人員注重溝通，避免高聲說話與強音刺激。患者臥于手術床上即刻解開病員服，松開褲帶使呼吸不受束縛，檢查假牙是否取出。給予多參數監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，持續(xù)2～4 L /min低流量吸氧。采用約束帶適當約束患者，防止患者在陌生環(huán)境下誘發(fā)癲癇而墜床。非侵入性操作動作輕柔，擺體位和插導尿管、麻醉動脈穿刺侵入性操作在全麻后進行，減少人為干擾因素。護士定時正確評估其言行，密切關注患者神態(tài)意識、心率、血壓等生命體征，有無肌肉痙攣及肢體異?；顒拥惹闆r。保持呼吸道通暢，預見性觀察與判斷，防止患者發(fā)生意外。手術全程嚴密監(jiān)測和控制血糖。Schauwecker[3]提出高血糖或者低血糖不僅可以誘發(fā)癲癇發(fā)作，也能增加癲癇患者的病死率。

2.1.2 顱骨缺損護理 患者顱腦外傷后左額顳區(qū)約10 cm×12 cm的顱骨缺失，戴手術帽后在麻醉插管、頸內靜脈穿刺、放置肩托時有誤傷可能。為此巡回護士術前應給患者戴有做紅色標記的手術帽以提示工作人員，術中頭下墊啫喱頭圈加以保護，術后與ICU護士詳細交接。

2.1.3 圍手術期護理 糖尿病可增加結直腸癌圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，直接影響患者預后。因此，圍手術期血糖控制可以減少心血管相關并發(fā)癥和病死率，同時還可以改善預后[4]?；颊逫I型糖尿病史4年，皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制差。術前訪視了解患者血糖監(jiān)測情況，入院時末梢血糖17.7 mmol/L，經臨床10 d調整，患者的空腹末梢血糖控制在7.2～8.3 mmol/L，血糖控制在最佳手術期，經內分泌科會診無手術禁忌，于2014年12月19日在全麻下行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術。患者術前禁食、禁水，消化液丟失會引起和加重葡萄糖代謝紊亂。訪視時指導患者術前臥床休息，防止低血糖發(fā)生墜床。安排患者首臺手術，入手術室考核查患者禁食、禁水時間，遵醫(yī)囑選擇乳酸鈉林格注射液建立靜脈通路。

2.2 術中護理

2.2.1 體位放置 患者左小腿行截肢術，手術采用仰臥位加截石位加頭低足高位，擺放體位時安全有效?；颊邚钠杰囈浦潦中g床時協助其臀部移至手術床背板下線，臀部越出手術背板床緣大于10 cm，臀下墊啫喱軟墊，臀部抬高15°～30°。肩托妥善固定，肩托與患者肩部之間放軟墊。左手外展不超過90°，右手緊靠身體中單包裹，以不影響醫(yī)生操作為原則。截石位擺放：將墊啫喱軟墊的右托腿架安裝在手術床上，根據患者的右腿長調整托腿架高度，與大腿在仰臥屈髖時的高度相等。托腿架支托患者小腿肌肉豐富的部位，關節(jié)端朝向腘窩，足部略抬高，檢查是否壓迫腓骨小頭和腘窩。因患者左小腿截肢，將墊啫喱軟墊的左托腿架安裝在手術床后，支撐左大腿肌肉豐富部位。雙腿外展45°，髖關節(jié)屈曲<90°，卸下雙側床腿板。各關節(jié)處于功能位，約束帶捆綁松緊適宜，體位擺放結束后檢查身體各部位未與床緣金屬接觸，術后緩慢先后平放雙腿。

2.2.2 深靜脈血栓的預防 患者年齡大，62歲且伴糖尿病、腹腔鏡CO2的使用、截石位的擺放、腹腔沖洗、手術時間長3.5 h、失血等因素均會使血液黏稠度增加，血流減慢，血管壁損傷，無疑使下肢DVT發(fā)生率增加。研究表明，合并有糖尿病的結直腸癌患者由于體內葡萄糖代謝障礙而導致脂肪分解加速、血脂增高及血液存在高凝狀態(tài)，同時由于體內惡性腫瘤的存在，患者血栓和心肌梗死等高危疾病的發(fā)生風險明顯提高。器械、巡回護士術前備物齊全，術中默契配合以利于縮短手術時間，護理操作輕柔、精細避免損傷。CO2使用按流程操作，合理使用超聲刀以減少出血，圍手術期做好充分保暖，術中使用加溫沖洗液。雙下肢體位安置合理到位，各部位避免受壓，捆綁帶松緊適宜，術中手術人員禁止壓迫雙腿，術后松解捆綁帶緩慢放平下肢。

2.2.3 無瘤技術 護士應嚴格遵循無瘤技術，熟練掌握手術步驟，術前檢查腹腔鏡儀器、器械處于完好備用狀態(tài)，盡量保護正常組織。除遵循原則管理有瘤、無瘤器械外，需特別注意以下3點：穿刺鞘穿刺成功后提醒醫(yī)生縫線固定牢固，防止穿刺鞘上下移動導致如有腹腔種植的癌細胞隨CO2氣體，從穿刺鞘與切口間隙沖出；會陰部手術醫(yī)生進盆腔前應提示巡回護士暫停氣腹機，提示腹部組醫(yī)生釋放氣腹，避免CO2氣體自會陰部切口漏出而污染醫(yī)護人員。手術結束時先放氣再拔穿刺套管，防止“煙囪效應”。

2.2.4 無菌技術 由于患有糖尿病的患者其本身免疫功能低下，抗感染能力較弱[5]。嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術，嚴防傷口和泌尿系感染。術中建立供會陰部操作的無菌臺，所使用器械單獨清點，器械護士明確區(qū)分清潔與污染器械。手術時間超過3 h時，提醒醫(yī)生術中追加抗生素，預防感染。術中控制人員進出，避免不必要的走動。

2.2.5 預防術中壓瘡 巡回護士根據壓瘡風險評估單，對患者從Braden評分、年齡、受力點皮膚、手術體位、預計術中施加的外力、預計手術時間、特殊手術因素7個項目進行術前評估，評估分值12分，表明壓瘡風險為高危。采用壓瘡預警體系：(1)器械、巡回護士熟練掌握器械和儀器的使用，保證手術順利進行，縮短手術時間，有效預防患者因手術時間過長引起壓瘡發(fā)生。(2)患者長期受高血糖狀態(tài)影響，皮膚抵抗力弱，安置體位時避免拉拽動作，手術床單平整無皺折，提式床單移動患者。患者頭下墊啫喱頭圈。肩托與患者肩部之間放軟墊，防止術中取頭低足高位時軀體下滑的剪切力。上肢、骶尾部、截石位腿架上墊啫喱墊，雙腿捆綁固定，松緊適宜。(3)取適量消毒液消毒，防止過量消毒液沿身體兩側流至患者軀體下造成潮濕環(huán)境。腹腔沖洗時加保護圈防止沖洗液浸濕無菌單和床單。(4)肢體固定安全穩(wěn)固，處于功能位，無接觸床緣金屬。(5)各管道、電極線無受壓。

2.3 整體干預

2.3.1 造口術前定位和術后護理 術前檢查皮膚準備完善，造口定位正確。造口設計符合根治性治愈和方便患者自身護理的原則。造口位置定位在左側臍與骼前上棘中上1/3交界處的左腹直肌內。術后與ICU護士交接造口黏膜血運良好，無活動性出血。術后回訪時觀察造口黏膜血運良好，無出血或缺血、吻合口瘺等早期并發(fā)癥。觀察造口底板固定牢固，周圍皮膚干燥，無排泄物漏出刺激皮膚的情況。

2.3.2 心理護理 Miles術是低位直腸癌的常規(guī)治療方法，雖然結腸造口可以挽救病人生命，但是永久性結腸造口病人社會心理適應水平較低，嚴重影響病人的生活質量[1]。直腸癌的診斷與造口造成的自我形象紊亂對患者是一個重大的心理打擊，再加上糖尿病和癲癇的基礎疾病，手術室護士在圍手術期要關注患者心理變化，并進行心理疏導。

術前1 d下午巡回護士進行術前訪視，介紹手術室先進的醫(yī)療條件和經驗豐富的醫(yī)護團隊，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。全程通過患者面部表情，動作姿態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)，恰當地回答患者的疑問，避免任何語言上的不良刺激。術日患者入手術間后護士與患者交談分散其注意力，耐心細致地傾聽和解答提問。在麻醉誘導前醫(yī)護人員語言謹慎，避免誘發(fā)癲癇。護士以熟練的操作技術和與麻醉醫(yī)生默契的配合增加患者的信任感。

2.4 術后護理

2.4.1 術后病情交接 手術結束，標記各引流管，評估患者受壓皮膚完好，整理病員服。攜帶便攜式心電監(jiān)護及簡易呼吸器轉運患者入ICU，途中監(jiān)測生命體征，保持靜脈通暢，做好保暖。與ICU護士交接患者情況，如：生命體征、手術用藥、癲癇病史、顱骨缺損等。交接各管路通暢，引流液顏色及量的情況，查看手術部位敷料和造口處滲血、滲液情況；交接完成后填好交接單。

3 小結

由于手術時間為3.5 h、術野皮膚裸露、輸液、沖洗液、麻醉等原因易導致患者體溫調節(jié)機制紊亂，增加低體溫的發(fā)生。雖然我科采用增加室溫、棉被的傳統保溫措施，但患仍者沒有得到理想的保溫護理。在今后的工作中可建議領導適當添置加溫設施加以護理。該患者既往有開顱手術和左小腿截肢術史，患有糖尿病、癲癇病，這對手術室護理工作提出了更高的要求。護理人員在術前訪視、術前準備、術中配合、術后護送交接都比較到位。此手術時間長、創(chuàng)傷大，增加了壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，護理人員提供了合理的身心護理，同時還特別加強了癲癇、糖尿病的圍手術期護理。手術室護士只有嚴格履行完善的制度，認真執(zhí)行護理措施，才能保證患者安全度過手術期，提高護理質量和患者及家屬的滿意度。

[1] 胡愛玲,張美芬,張俊娥，等.結腸造口患者適應狀況及相關因素研究[J].中華護理雜志,2010,45 (2):109-111.

[2] 魯鳳英.全程優(yōu)質護理在直腸癌Miles手術患者護理中的應用效果[J].河南醫(yī)學研究,2015,24(2):160.

[3] Schauwecker PE.The effects of glycemic control on seizures and seizure-induced excitotoxic cell death[J]. BMC Neuroscience ,2012,13(1):94-107.

[4] Vries FM,Denig P,Pouwels KB,et al.Primary prevention of major cardiovascular and cerebrovascular events with statins in diabetic patients:a meta-analysis[J].Drugs,2012,72(18): 2365-2373.

[5] 謝綺雯,何雪梅,陳欣智，等.結直腸癌合并2型糖尿病圍手術期護理體會[J].護士進修雜志,2012,27(15):1424-1425.

戴靜(1983-)，女，江蘇，本科，主管護師，副護士長，從事臨床護理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.034

2016-01-19)