腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者的臨床護(hù)理

李陽 劉淑玲 樂文潔

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者的臨床護(hù)理

李陽 劉淑玲 樂文潔

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

腦梗死； 出血性轉(zhuǎn)化； 護(hù)理

Cerebral infarction; Hemorrhagic transformation; Nursing

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation，HT)是指急性腦梗死后并發(fā)腦內(nèi)出血[1]。按照Berger影像分型將其分為出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(Parenchyma haematoma，PH)[2]。HI指梗死區(qū)內(nèi)的點(diǎn)、片狀出血，無占位效應(yīng)，PH指梗死區(qū)內(nèi)存在血腫，伴不同程度的占位效應(yīng)。在國內(nèi)外的報道中，腦梗死的患者出現(xiàn)HT的數(shù)據(jù)也在呈上升的趨勢，由于病因復(fù)雜，治療難度大，致死率及病殘率高，做好患者的臨床治療和護(hù)理尤為重要。我科自2013年9月-2015年9月共收治HT患者48例，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月-2015年9月我科收治HT患者48例，男33例，女15例；年齡37～83歲，平均(67.04±9.17)歲；住院時間(11.69±3.36)d；其中HI 45例，10例入院時即為出血性梗死；PH3例，均為住院期間并發(fā)顱內(nèi)出血。全部患者經(jīng)影像學(xué)證實(shí)符合HT的診斷。

1.2 治療 對于HT發(fā)生原因，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究，目前認(rèn)為與高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、應(yīng)用溶栓和抗血小板聚集藥物以及腦梗死的面積和部位有關(guān)。本組病人合并高血壓患者20例，糖尿病患者18例，冠心病患者10例，房顫患者9例，高脂血癥患者19例，大面積腦梗死患者22例。內(nèi)科保守治療是在針對病因治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情予腦梗死及腦出血的治療方法相結(jié)合；以營養(yǎng)腦細(xì)胞和改善腦代謝治療為主，酌情應(yīng)用脫水藥及改善腦循環(huán)藥物，同時積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥治療。當(dāng)出血量較多，轉(zhuǎn)化為PH時，達(dá)到手術(shù)指征予外科手術(shù)治療。本組患者45例行內(nèi)科保守治療，3例轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療。兩種類型腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的基本情況，見表1。

表1 兩種類型腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的基本情況 例

1.3 結(jié)果 本組48例患者，好轉(zhuǎn)41例，死亡7例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 密切觀察患者的病情變化，尤其是對于伴有高危因素的患者及時發(fā)現(xiàn)HT的先兆表現(xiàn)，當(dāng)原有的腦梗死癥狀加重時應(yīng)警惕出現(xiàn)HT的可能，本組38例入院后并發(fā)HT的患者中意識障礙加重11例；肢體麻木、偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐加劇者13例；頭痛加劇者7例；出現(xiàn)局限性抽搐者2例；無明顯癥狀改變經(jīng)復(fù)查影像發(fā)現(xiàn)者5例。在護(hù)理過程中要嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、及肢體活動情況，應(yīng)用抗血小板聚集藥物和溶栓藥物時要觀察口腔、皮膚黏膜及消化道有無出血癥狀，同時監(jiān)測患者的出入量、血糖、血脂及肝腎功能等，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)檢查及給藥治療和必要的搶救工作，并做好護(hù)理記錄。

2.2 用藥護(hù)理 護(hù)士應(yīng)掌握藥物的作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌及注意事項，遵囑正確給藥，并做好觀察、解釋工作。如予降壓藥者，要注意監(jiān)測患者血壓情況，維持于比較穩(wěn)定的水平，防止過低加重腦梗死或者過高引起出血增多，目前臨床上常將血壓調(diào)整到發(fā)病前的水平。同時加強(qiáng)對靜脈的保護(hù)，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，如需長期輸注滲透壓高的藥物或pH值極限的藥物，如脫水藥：20%甘露醇(滲透壓：1 100 mOsm/kg)，胃保護(hù)劑：奧美拉唑(pH：10.3～11.3)等，如應(yīng)用外周靜脈留置針置管，適當(dāng)縮短保留時間，同時予氦氖激光照射穿刺處靜脈，必要時給予深靜脈置管，嚴(yán)格無菌操作，做好管路維護(hù)。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 治療環(huán)境 給患者提供一個舒適、安靜、安全的治療環(huán)境，嚴(yán)格限制探視人數(shù) ，減少不必要的刺激。發(fā)病早期絕對臥床休息，持續(xù)氧氣吸入，頭部予醫(yī)用冰帽物理降溫保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。床頭適當(dāng)抬高，既保證腦部血液的供應(yīng)，又減輕腦水腫，保持患者舒適體位和肢體功能位。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 給予高蛋白、高維生素及清淡、易消化飲食，多進(jìn)食水果、蔬菜，多飲水。各種原因?qū)е虏荒芙?jīng)口進(jìn)食水者，遵醫(yī)囑給予留置胃管，根據(jù)患者情況及時與營養(yǎng)師溝通，保證營養(yǎng)合理，掌握鼻飼的注意事項，做好鼻飼患者的護(hù)理。

2.3.3 生活護(hù)理 每天進(jìn)行溫水擦浴，紅花和艾葉混合中藥水泡腳以保證患者的舒適、清潔，同時促進(jìn)肢體末端血液循環(huán)。保持床單位干凈、整潔，臟、濕的衣物及時給予更換，及時清掃床上碎屑，協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理及會陰擦洗，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.3.4 心理護(hù)理 與單純性腦梗死及腦出血患者相比，HT患者心理問題相對更突出，大多出現(xiàn)焦慮、恐懼及擔(dān)心預(yù)后等。本組10例患者出現(xiàn)抑郁、焦躁情緒，當(dāng)然還有部分病人由于言語障礙等原因未表現(xiàn)出來。在護(hù)理過程中，要求護(hù)士更加細(xì)心、耐心、有責(zé)任心，給患者講解以往恢復(fù)良好的病例，注意肢體語言的表達(dá)， 使其樹立信心，配合醫(yī)護(hù)治療。此外，也要注重患者家屬的心理，加強(qiáng)溝通，講解疾病相關(guān)知識，與家屬共同幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)；經(jīng)過精心的護(hù)理，我們的工作得到了患者及家屬的認(rèn)可，效果比較滿意。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 HT的主要并發(fā)癥與單純腦梗死及腦出血無顯著差異，主要為感染、消化道出血、壓瘡、下肢靜脈血栓、肺栓塞等。本組患者出現(xiàn)35例感染，22例消化道出血。入院后、病情發(fā)生變化時及時進(jìn)行各種危險因素評估，如Norton評分、Autar評分等，高危患者制訂并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，班班床旁交接，密切觀察，做好記錄。本組感染患者予加強(qiáng)翻身拍背，遵囑予霧化吸入及低頻震蕩排痰，使用合理的抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)；消化道出血患者遵醫(yī)囑予適當(dāng)?shù)亟吵驕貨隽魇?，?yīng)用抑酸止血藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察出血及二便情況，監(jiān)測血壓，經(jīng)治療護(hù)理后，均得到控制。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) 研究[4]顯示：在患者病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有助于患者肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者早期在床上進(jìn)行一些簡單的肢體訓(xùn)練，保持肢體功能位；言語障礙患者鼓勵其發(fā)音、說話?；謴?fù)期由康復(fù)醫(yī)師制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計劃，包括腦反射治療、患肢理療、下肢蹬車訓(xùn)練等，同時指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行日常訓(xùn)練。

3 小結(jié)

目前認(rèn)為HT的發(fā)病機(jī)制主要為：(1)HI：梗死區(qū)內(nèi)血管長時間的缺血缺氧致血管壁通透性增強(qiáng)，當(dāng)水腫消退、灌流恢復(fù)后導(dǎo)致血液滲出。(2)PH：梗死區(qū)內(nèi)嚴(yán)重的腦水腫壓迫周圍血管，致使發(fā)生壞死和內(nèi)皮損傷，當(dāng)血流再灌注以后導(dǎo)致血管破裂，形成血腫。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，HT的病因及發(fā)病機(jī)制不斷被明確，很多患者都能得到及時的、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｈ欢?，HT的治療比較復(fù)雜、難度大，因此，給患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)也是至關(guān)重要的。護(hù)士要求具備精湛的操作技術(shù)和扎實(shí)的基本功，同時還要有高度的責(zé)任感和使命感，在護(hù)理過程中要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，注重基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，防治并發(fā)癥，早期提供康復(fù)指導(dǎo)，這對患者的治療能起到事半功倍的效果。

[1] Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [J].N Engl J Med，2009，361(12)：1139-1151.

[2] Beslow LA，Smith SE，Vossough A，et al.Hemorrhagic transformation of childhood arterial ischemic stroke[J].Stroke，2011，42(4)：941-946.

[3] 邢麗嬡.亞低溫治療重癥腦卒中的療效觀察與護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，27(3)：85-87.

[4] 陶正德，饒高峰.出血性腦梗死患者康復(fù)治療的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014,52(25)：13-15.

李陽(1989-)，女，天津，本科，護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.015

2016-01-13)