超聲引導(dǎo)下激光消融甲狀腺良性腫物的初步應(yīng)用

滕登科,鄒蘇婭，劉彩梅,王　雨,范兵兵

(解放軍第二○八醫(yī)院 超聲介入科，吉林 長(zhǎng)春130062)

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超聲引導(dǎo)下激光消融甲狀腺良性腫物的初步應(yīng)用

滕登科,鄒蘇婭*，劉彩梅,王雨,范兵兵

(解放軍第二○八醫(yī)院 超聲介入科，吉林 長(zhǎng)春130062)

摘要：目的探討激光消融甲狀腺良性腫物的療效、并發(fā)癥及原因。方法選擇2012年12月至2013年3月于我院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫物激光消融的患者20例共47個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析對(duì)比。術(shù)前病例均甲狀腺功能正常，結(jié)節(jié)均經(jīng)穿刺病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。消融后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查超聲及甲狀腺功能。結(jié)果20例患者共47個(gè)結(jié)節(jié)觀察12個(gè)月后完全消失17個(gè)(36.2%)，按體積計(jì)算縮小超過(guò)50%者21個(gè)(44.7%)，縮小大于25%不足50%者8個(gè)(17%)，無(wú)明顯變化者1個(gè)(2.1%)。在全部20例患者中，術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛者7例(35%)，牙痛1例(5%)，頸前區(qū)疼痛14例(70%)，均于術(shù)后1周內(nèi)消失。聲音嘶啞6例(30%)，其中5例(25%)于術(shù)后1 h內(nèi)恢復(fù)，1例(5%)于術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。全部20例患者術(shù)后檢查甲狀腺功能均正常。結(jié)論初步應(yīng)用超聲引導(dǎo)下激光消融治療甲狀腺良性腫瘤安全、有效，且甲狀腺功能不受影響。

(ChinJLabDiagn,2016,20:0057)

甲狀腺良性腫瘤發(fā)病率較高，部分患者因美觀原因或出現(xiàn)臨床癥狀常常需要治療。甲狀腺良性腫瘤的消融治療是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下的消融治療手段主要包括無(wú)水酒精、射頻、微波和激光消融。目前，激光消融甲狀腺良性腫瘤的相關(guān)報(bào)道國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)。本研究在超聲引導(dǎo)下采用激光消融甲狀腺良性腫瘤，探討其療效、并發(fā)癥及原因。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2012年12月至2013年3月于我院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫物激光消融的患者20例共47個(gè)結(jié)節(jié)。其中男性4例，女性16例，年齡23-61歲，平均(42.13±11.29)歲，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑5-42 mm，體積0.07-14.2 ml。術(shù)前甲狀腺功能均正常，且結(jié)節(jié)均經(jīng)穿刺病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。

1.2儀器與方法采用百勝公司ECHO LASER集成激光介入超聲系統(tǒng)，包括Twice彩色多普勒超聲診斷儀及激光消融儀。探頭使用LA522(3-9MHz)及LA523(4-13MHz)。該系統(tǒng)配套的一次性激光消融套裝，包括21G的一次性穿刺引導(dǎo)針、連接線及激光光纖(直徑300 μm，可發(fā)射波長(zhǎng)1 064 nm的釹釔激光)。超聲造影劑為意大利Bracco生產(chǎn)的SonoVue(聲諾維)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。患者術(shù)前常規(guī)查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能五項(xiàng)(游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、超敏促甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體)。術(shù)中取仰臥位，頸部墊高，常規(guī)消毒后1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。使用LA523探頭超聲引導(dǎo)下于甲狀腺周圍注射適量1%利多卡因或生理鹽水，將甲狀腺與周圍頸血管及喉返神經(jīng)分離開(kāi)。再將21G穿刺引導(dǎo)針刺入預(yù)訂位置，拔出引導(dǎo)針針芯，插入光纖，待光纖完全進(jìn)入引導(dǎo)針鞘內(nèi)后退引導(dǎo)針，使光纖頭端露出約5 mm。對(duì)于較大的腫瘤或血供較豐富的腫瘤，首先消融其供血血管，設(shè)定功率為5 w，能量為800-1000J。在消融腫瘤組織時(shí)，設(shè)定功率為3 w，每針能量600-800J。消融結(jié)束后，經(jīng)上肢淺靜脈注入2 ml超聲造影劑，使用LA522探頭觀察計(jì)劃消融區(qū)域內(nèi)是否仍有造影劑灌注，如有則針對(duì)灌注區(qū)補(bǔ)充消融，如無(wú)則結(jié)束治療。

1.3療效判定療效判定參照部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者甲狀腺腫瘤熱消融治療的標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。術(shù)后12個(gè)月隨訪，結(jié)節(jié)完全消失者為治愈；結(jié)節(jié)體積縮小大于50%者為顯效；結(jié)節(jié)體積縮小25%-50%者為好轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

20例患者中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤3例，局灶性甲狀腺炎2例，不典型增生3例。47個(gè)結(jié)節(jié)消融治療后隨訪12個(gè)月完全消失17個(gè)，占總數(shù)的36.2%；按體積計(jì)算縮小超過(guò)50%者21個(gè)，占44.7%；縮小不足50%大于25%者8個(gè)，占17%；無(wú)明顯變化者1個(gè)，占2.1%(見(jiàn)表1)。完全消失者與縮小超過(guò)50%者合計(jì)38個(gè)，占80.9%。在全部20例患者中，術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛者7例，占35%，牙痛1例(5%)，經(jīng)對(duì)癥處理后均于3天內(nèi)消失。頸前區(qū)疼痛14例(70%)，于術(shù)后1周內(nèi)消失。聲音嘶啞6例(30%)，其中5例(25%)于術(shù)后1 h內(nèi)恢復(fù)；1例(5%)于術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)。20例患者術(shù)后分別于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，均在正常范圍內(nèi)。

表1　20例患者47個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融術(shù)后隨訪情況

3討論

甲狀腺腫物的消融治療包括熱消融及化學(xué)消融。上世紀(jì)90年代，有國(guó)外學(xué)者應(yīng)用無(wú)水酒精對(duì)甲狀腺腫物行消融治療，但無(wú)水酒精對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)化學(xué)消融的范圍不易控制且常需多次治療，無(wú)水酒精滲入甲狀腺周圍還可導(dǎo)致甲狀腺周圍組織的損傷、粘連[4，5]。因此，目前除囊性腫物外，無(wú)水酒精較少應(yīng)用于甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的消融治療。

2003年及2004年，Spiezia S和Pacella CM[5，6]等將激光消融應(yīng)用于甲狀腺腫物的治療并取得了較好的結(jié)果。其后，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始陸續(xù)應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。相比其他熱消融方式而言，激光消融針穿刺更加的精準(zhǔn)，并且對(duì)于質(zhì)地較硬的甲狀腺腫物也能夠很容易進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺。這是因?yàn)橛糜诩す庀诘拇┐提樦挥?1G，而目前最細(xì)的射頻消融針也只有19G。更細(xì)的穿刺針在穿刺過(guò)程中所受的阻力更小，當(dāng)甲狀腺腫物質(zhì)地較硬時(shí)，即使腫物較小，激光消融的穿刺針也能夠準(zhǔn)確順利的穿刺到靶目標(biāo)。

甲狀腺腫物激光消融的安全性較好。在本組病例中，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中或術(shù)后明顯出血。一方面是因?yàn)榧す庀卺樰^細(xì)，出血風(fēng)險(xiǎn)較?。涣硪环矫?，對(duì)于血供較豐富的甲狀腺腫瘤，均于術(shù)中先行消融了腫瘤的荷瘤血管，減少了出血的可能。另外，激光消融能量更為集中，消融范圍可控性更好。在消融過(guò)程中能量向周圍溢出較少，有助于減少周圍組織的熱損傷。本組病例中未發(fā)生不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥。20例患者中，術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛7例，考慮由于術(shù)中需將頸部墊高，頸部神經(jīng)過(guò)度牽拉所致。術(shù)中牙痛癥狀1例，考慮為放射痛，停止消融后癥狀即刻得到緩解。術(shù)后出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛14例，考慮由于術(shù)中需反復(fù)穿刺頸前肌肉進(jìn)入甲狀腺腫瘤，頸前肌肉組織發(fā)生不同程度的損傷所致。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞6例，5例于術(shù)后1 h內(nèi)恢復(fù)，均發(fā)生于本組病例的前10例患者，考慮為注射隔離帶時(shí)，隔離液中的利多卡因造成喉返神經(jīng)麻痹所致，因此，我們的后10例患者采用生理鹽水作為隔離液，未再出現(xiàn)類似情況。1例聲音嘶啞于術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)并經(jīng)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)如常，說(shuō)明喉返神經(jīng)為一過(guò)性熱損傷，并逐漸恢復(fù)功能。由于該病例腫物體積較大(14.2 ml)，消融時(shí)間較長(zhǎng)致隔離液被組織吸收，由于未能及時(shí)補(bǔ)充隔離液，導(dǎo)致了喉返神經(jīng)一過(guò)性熱損傷。該病例為本組研究中的第三例患者，處于研究的早期階段，由于經(jīng)驗(yàn)不足，在對(duì)危險(xiǎn)部位的腫物消融時(shí)易出現(xiàn)并發(fā)癥。20例患者術(shù)后多次復(fù)查甲狀腺功能均正常，說(shuō)明激光消融治療甲狀腺良性腫瘤可以在治療的同時(shí)有效保護(hù)患者的甲狀腺功能。

在本組20例患者47個(gè)結(jié)節(jié)消融治療后長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪中，僅有1個(gè)結(jié)節(jié)消融后12個(gè)月腫瘤大小無(wú)明顯變化，術(shù)前該腫瘤周圍呈環(huán)形鈣化，導(dǎo)致結(jié)節(jié)壞死后吸收困難。結(jié)節(jié)完全消失者與體積縮小超過(guò)50%者合計(jì)38個(gè)，其中，顯效率為80.9%，略高于國(guó)外學(xué)者的結(jié)果，這是由于本組病例中不少患者是多發(fā)結(jié)節(jié)，且部分結(jié)節(jié)較小，我們?nèi)窟M(jìn)行了消融，消融后發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)術(shù)后的吸收更加徹底。

我們?cè)诩す庀诩谞钕僦幸舶l(fā)現(xiàn)了一些不足：(1)由于單針激光消融范圍較小，長(zhǎng)徑約為1.5-2.0 cm，如腫瘤較大則需要采用單針多點(diǎn)消融或多針消融，單針多點(diǎn)消融延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而多針消融會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)本研究樣本量較小，需要更大的樣本進(jìn)一步研究。

總之，初步應(yīng)用超聲引導(dǎo)下激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全、有效，且對(duì)甲狀腺功能無(wú)影響，有望成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的一種重要手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉金濤，郭文斌，楊世財(cái)，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8)：701.

[2]Damian E,Duputy,MD,John M,et al.Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiat-ed thyroid malignancy[J].Surgery,2001,130(6)：971.

[3]Jeong WK,Baek JH,Rhim H,et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：safety and imaging fo-llow-up in 236 patients[J].Eur Radiol,2008,18(12)：1244.

[4]Livraghi T,Paracchi A,Ferrari C,et al.Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：preliminary results-work in progress[J].Radiology,1990,175(3)：827.

[5]Spiezia S,Vitale G,Di Somma C,et al.Ultrasound-guided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nontoxic nodular goiter[J].Thyroid,2003,13(10)：941.

[6]Pacella CM,Bizzarri G,Spiezia S,et al.Thyroid tissue：US-guided percutaneous laser thermal ablation[J].Radio logy,2004,232(1)：272.

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo) 甲狀腺良性腫瘤 激光消融

Preliminary applications of laser ablation on thyroid benign nodules guided by ultrasoundTENGDeng-ke,ZOUSu-ya,LIUCai-mei,etal.(DepartofInterventionalultrasound,The208thHospitalofPLA,Changchun130062,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the curative effect,complications and their reasons of laser ablation on thyroid benign nodule.Methods20 patients with 47 nodules are selected to be analyzed and compared,who were treated by laser ablation on thyroid nodules guided by ultrasound during Dec 2012 and Mar 2013.Their thyroids had normal functions,and their nodules had been proved to be benign by aspiration biopsy.Thyroid nodule volume and thyroid function were evaluated 1,3,6,and 12 months after treatment.ResultsAfter 12 months,among the 47 nodules,17(36.2%) nodules disappeared,21 nodules(44.7%) reduced their volumes over 50%,8 nodules(17%) reduced their volumes less than 50% but over 25%,and 1 nodule(2.1%) did not obviously change.After laser ablation,7 patients (35%) had dizziness or headache,1 patient (5%) had toothache,and 14 patients (70%) had sore of anterior cervical,and each symptom disappeared one week after the operation.6 patients (30%) had vocal cord paresis,of whom 5 patients (25%) had recovered in one hour,and 1 patient (5%) in one month.All these 20 patients’ thyroids were proved to have normal functions after the operation.ConclusionPreliminary applications of laser ablation on thyroid benign nodules guided by ultrasound prove to be safe and valid,while the thyroid’s functions will not be affected.

Key words:ultrasound-guided;benign thyroid nodules;laser ablation

(收稿日期：2015-07-15)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R730

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0057-03 1007-4287(2016)01-0060-04

*通訊作者

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.20110468)；全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(No.13QNP006)