84例不同中醫(yī)證型慢性乙型肝炎患者肝穿刺活檢回顧性研究

張國梁，劉永華，楊小軍，劉麗麗，侯　勇，李　艷，徐經(jīng)世

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥　230031)

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84例不同中醫(yī)證型慢性乙型肝炎患者肝穿刺活檢回顧性研究

張國梁，劉永華，楊小軍，劉麗麗，侯勇，李艷，徐經(jīng)世

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的探討慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)病理分級與中醫(yī)證型的關(guān)系。方法對84例經(jīng)彩超引導(dǎo)下行肝穿刺活檢的CHB患者的中醫(yī)證型、肝臟病理分級、臨床分級、肝功能指標進行回顧性研究。結(jié)果84例CHB患者中，濕熱蘊結(jié)證21例，肝郁氣滯證34例，肝腎陰虛證7例，瘀血阻絡(luò)證13例，脾腎陽虛證9例。肝臟炎癥活動度與纖維化分期呈明顯正相關(guān)(r=0.662，P=0.000)；臨床分級與病理分級呈顯著正相關(guān)(r=0.556，P=0.000)；不同證型CHB患者的病理分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同證型CHB患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同證型患者血清總膽紅素水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論肝郁氣滯證和濕熱蘊結(jié)證是CHB患者的主要證型，病理分級和肝功能檢查尚不能用于CHB的辨證分型。

[關(guān)鍵詞]慢性乙型肝炎；肝穿刺；中醫(yī)證型；活檢；病理分級；回顧性研究

2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查結(jié)果表明，我國現(xiàn)有病毒性肝炎感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者約2 000萬[1]，嚴重危害著人類的健康，給國家及家庭帶來沉重的社會、經(jīng)濟負擔。CHB的診斷除血清學、病毒學等檢查之外，肝穿刺及組織活檢是明確CHB疾病診斷、判斷炎癥活動度、纖維化程度以及評價藥物療效的金標準[2]。安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科在自行彩超引導(dǎo)下行肝組織穿刺活檢術(shù)以來，發(fā)現(xiàn)該方法的確對CHB的診斷、治療及其評價預(yù)后有重要的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1CHB臨床診斷標準[2]既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，CHB可進一步分為輕度、中度和重度。

1.1.2病理學診斷[2]小葉內(nèi)除有不同程度肝細胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴有不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠仔詨乃兰袄w維化。根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度，CHB分級、分期分別分為1~4級(G)和1~4期(S)。CHB按活動度(G)可分為輕、中、重三度。

1.1.3中醫(yī)證候診斷濕熱蘊結(jié)證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證及脾腎陽虛證的診斷參照《中西醫(yī)結(jié)合傳染病學》中病毒性肝炎[3]制定。①濕熱蘊結(jié)證：右脅脹痛，脘腹?jié)M悶，惡心厭油，身目黃或無黃，小便黃赤，大便黏滯臭穢，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。②肝郁氣滯證：脅肋脹滿，精神抑郁，性急，面色萎黃，納食減少，口淡乏味，脘腹痞脹，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弦。③肝腎陰虛證：頭暈耳鳴，兩目干澀，咽干，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，女子經(jīng)少經(jīng)閉，舌紅瘦少津或裂紋，脈細數(shù)。④瘀血阻絡(luò)證：面色晦暗或見赤縷紅斑，肝脾腫大，質(zhì)地較硬，或有蜘蛛痣、肝掌，女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色暗有塊，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈沉細或細澀。⑤脾腎陽虛證：畏寒喜暖，少腹腰膝冷痛，食少便溏，食谷不化，甚則滑泄失禁，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉無力或遲。

1.2納入標準①臨床診斷為CHB；②自愿簽署知情同意書者；③同意進行肝臟穿刺。

1.3排除標準[4]①重度黃疸；②凝血功能明顯障礙，凝血酶原時間小于3 s，血小板計數(shù)<50×109/L；③伴有大量腹水；④右側(cè)胸腔及腹部急性炎癥；⑤疑有肝包囊蟲病；⑥疑有肝血管瘤者；⑦充血性肝腫大；⑧血友病患者；⑨不配合檢查操作者；⑩一般狀況差或重度貧血。

1.4一般資料選取2012年3月至2013年3月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科住院治療，經(jīng)實驗室檢查及臨床診斷為CHB，并在彩超引導(dǎo)下行肝組織穿刺活檢術(shù)的84例CHB患者，其中，男60例，女24例，年齡13~70歲，平均(37.92±12.77)歲，乙肝病史1周至40年，平均(9.01±8.92)年。

2方法

2.1患者術(shù)前準備①由于肝穿刺活檢術(shù)是一種創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，術(shù)前需詳細告知患者的病情及患者手術(shù)益處及可能的風險，并簽署知情同意書。并給予心理安慰，減輕患者及家屬的顧慮。②完善術(shù)前檢查：包括血常規(guī)、凝血常規(guī)等相關(guān)檢查。③器械準備：GE-Vivid 7彩色超聲診斷儀，肝穿刺包、安捷泰一次性自動活檢針(16G)及美國BARD自動活檢槍、無菌手套、治療盤(碘酒、乙醇、棉簽、膠布、無菌敷貼、利多卡因、鹽袋等)、腹帶、標本瓶及組織固定液。④手術(shù)前，彩超室經(jīng)1 h紫外線無菌操作。囑患者排尿，取左側(cè)臥位，訓練患者平靜呼吸。⑤填寫彩超申請單及病理申請單。

2.2手術(shù)方法患者取左側(cè)臥位，用超聲探頭確定最佳穿刺點及進針路徑，要求避開大的血管及膽管。常規(guī)無菌操作，鋪巾，用2%利多卡因行穿刺點局部逐層麻醉至肝包膜，用16G套管針在患者平靜呼吸下迅速進針穿刺至肝表面，囑患者在深吸氣末屏住呼吸，在超聲引導(dǎo)下穿刺針繼續(xù)刺入約0.5 cm后按穿刺發(fā)射開關(guān)，拔出穿刺針，活檢槍取材1~2條組織，待檢。穿刺點壓迫止血3~5 min，無菌敷貼覆蓋，鹽袋加壓，腹帶包扎。術(shù)后平臥6 h，監(jiān)測生命體征，疼痛明顯者，適當止痛，同時預(yù)防感染和靜脈滴注5%葡萄糖注射液100 mL、氨甲苯酸0.3 g、酚磺乙胺3 g、維生素K130 g，以預(yù)防出血。

2.3統(tǒng)計學方法采用Spearman等級相關(guān)分析考察炎癥活動度與纖維化分期的相關(guān)性以及臨床診斷與病理診斷的相關(guān)性。不同證型患者病理分級比較，采用Kruskal WallisH檢驗。探索性分析發(fā)現(xiàn)，各肝功能指標在大多數(shù)證型間呈偏態(tài)分布，故采用秩和檢驗(Kruskal WallisH檢驗)對各證型患者肝功能指標的分布進行比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3結(jié)果

3.1CHB臨床診斷情況84例CHB患者入院后臨床診斷輕度67例，中度15例，重度2例，均1次穿刺成功，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3.2肝組織炎癥活動度分級、纖維化分期相關(guān)性病理診斷：輕度CHB(G1-2，且S0-2)64例，中度CHB(G3，且S1-3)18例，重度CHB(G4，且S2-4)2例。肝組織炎癥活動度分級與纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.662，P=0.000)。見表1。

表1　84例CHB患者肝組織炎癥活動度分級、纖維化分期情況

3.3CHB病理分級與臨床分級關(guān)系CHB臨床診斷輕、中、重度與病理診斷的符合率分別為86.57%、66.67%、100%，總符合率為83.33%。臨床分級與病理分級呈明顯正相關(guān)(r=0.556，P=0.000)。見表2。

表2　84例CHB患者臨床分級與病理分級情況

3.4不同證型CHB患者病理分級比較不同證型CHB患者病理分級的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.69，P=0.45)。所有證型患者的病理分級均以輕、中度為主。見表3。

表3　84例CHB患者中醫(yī)常見證候與病理分級情況

3.5不同證型CHB患者肝功能指標比較谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶在脾腎陽虛證中最高，總膽紅素、直接膽紅素在肝腎陰虛證中最高。經(jīng)Kruskal WallisH檢驗，不同證型CHB患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(谷丙轉(zhuǎn)氨酶：χ2=0.912，P=0.823；谷草轉(zhuǎn)氨酶：χ2=1.469，P=0.689；直接膽紅素：χ2=4.864，P=0.182)。不同證型患者血清總膽紅素水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.263，P=0.041)。見表4。

4討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，超聲引導(dǎo)下肝活檢技術(shù)已較為成熟，其在臨床診治中具有簡便、準確、安全、有效等特點，同時組織病理學檢查在CHB的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要地位，是CHB診斷中不可缺少的檢查手段之一。因此，只要CHB患者無肝臟穿刺禁忌證，都需要進行肝穿刺，綜合分析其臨床癥狀，血清學指標，病毒學指標，生化學指標，肝臟組織分級、分期及免疫組織化學標志物，以作出準確的病理診斷。將臨床診斷與病理診斷相結(jié)合，可提高診斷率，對病情、治療效果作出評價，預(yù)測預(yù)后，把握治療時機，使患者得到最佳的診斷和治療。同時也盡可能讓患者及其家屬正確認識自己的病情，樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。

表4　不同證型CHB患者肝功能指標比較±s)

臨床工作中有部分CHB患者臨床診斷為中度慢性肝炎，但肝臟病理學檢查結(jié)果提示為輕度慢性肝炎，或者CHB肝臟炎癥活動度不同，臨床治療方案會有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者的臨床分級與病理分級呈明顯正相關(guān)(r=0.556，P=0.000)。結(jié)果表明，臨床診斷與病理診斷的符合性較強，其中輕度CHB的符合率較高，與常麗娜等[5]研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示，肝郁氣滯、濕熱蘊結(jié)是CHB的主要證型。氣郁濕阻，臟腑功能失調(diào)，郁久化熱，濕熱瘀結(jié)，耗傷肝腎之陰，血行緩慢，形成痞塊，出現(xiàn)CHB的常見臨床表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示，總膽紅素、直接膽紅素在肝腎陰虛證中最高，且不同證型患者血清總膽紅素水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義。肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，肝腎之陰互相滋養(yǎng)，則機體所分泌的總膽紅素、直接膽紅素等發(fā)揮正常功能。反之，肝腎陰虛，虛火內(nèi)灼，陰津外泄，短期總膽紅素、直接膽紅素可升高，日久加重傷陰，無陰可用，病情惡化。

國醫(yī)大師徐經(jīng)世認為，肝以血為體，以氣為用，有“體陰而用陽”之特點，“體”者為根本，“用”者為功能，肝體為肝用之物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝用是肝體的功能體現(xiàn)，肝體以陰為主，肝用以陽為用，此陰陽互用，動靜相依，是肝臟生理特性中最為獨特之處。在CHB中，氣機郁滯首當其因，朱丹溪謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！倍坝簟闭撸窒蓉熡诟文?，肝主疏泄，喜條達而惡抑制，且肝主謀慮，膽主決斷，人的精神情感，思維決策多受其左右，故肝膽之氣多郁滯。肝為將軍之官，體陰而用陽，其性急而動，若郁滯日久必從火化，耗血劫陰，而見郁火內(nèi)熾，肝陽上亢之候，影響肝之喜潤喜柔、喜疏喜達之功，而變生諸病。

本研究結(jié)果顯示，不同證型CHB患者的病理分級及主要肝功能指標的差異均無統(tǒng)計學意義，提示肝臟的病理分級和肝功能指標尚不能用于CHB患者的辨證分型。由于本研究的樣本量小，部分研究結(jié)果尚需進一步考證。

參考文獻:

[1]Lu FM，Zhuang H. Management of hepatitis B in China[J]. Chin Med J(Engl)，2009，122(1)：3-4.

[2]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(1)：62-68.

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[5]常麗娜，王金萍，施衛(wèi)兵，等.超聲引導(dǎo)下肝組織活檢術(shù)在輕度慢性乙型肝炎診斷中的作用[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(1)：51-52.

Liver Biopsy for Chronic Hepatitis B Patients with Different TCM Syndrome Types: A Retrospective Analysis of 84 Patients

ZHANGGuo-liang,LIUYong-hua,YANGXiao-jun,LIULi-li,HOUYong,LIYan,XUJing-shi

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the association between pathological classification and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome types in patients with chronic hepatitis B (CHB). MethodsThe TCM syndrome types, liver pathological classification, clinical classification, and liver function parameters were analyzed retrospectively for 84 patients with CHB who underwent liver biopsy under the guidance of color Doppler ultrasound. ResultsOf all the patients, 21 had damp-heat accumulation, 34 had liver qi stagnation, 7 had liver-kidney yin deficiency, 13 had blood stasis blocking collaterals, and 9 had spleen-kidney yang deficiency. Liver inflammatory activity was positively correlated with fibrosis stage (r=0.662, P=0.000); clinical classification was correlated with pathological classification (r=0.556, P=0.000). Pathological classification showed no significant differences between the CHB patients with different TCM syndrome types (P>0.05). There were no significant differences between the CHB patients with different TCM syndrome types in serum levels of alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, and direct bilirubin (P>0.05), but a significant difference was observed in the serum level of total bilirubin (P<0.05). ConclusionLiver qi stagnation and damp-heat accumulation are major TCM syndrome types in patients with CHB, and pathological classification and liver function examination cannot be applied for syndrome differentiation of CHB.

[Key words]chronic hepatitis B; liver biopsy; TCM syndrome type; biopsy; pathological classification; retrospective analysis

收稿日期：(2015-04-25；編輯：姚實林)

作者簡介：張國梁(1961-)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局“十二五”全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

[中圖分類號]R512.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.008