雜合技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)

鄔　青　薛小玲　胡雁秋　華　菲

作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院　護(hù)理部　215006

【摘要】　目的　總結(jié)6例“雜合技術(shù)”——主動(dòng)脈人工血管替換合并降主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)后監(jiān)護(hù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法　對(duì)6例主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施同期外科手術(shù)結(jié)合支架置入的雜合技術(shù)治療，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，加強(qiáng)心功能檢測(cè)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)等，并重視患者術(shù)后心理護(hù)理。結(jié)果　全組手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，1例因術(shù)后胸腔內(nèi)大出血，分別于術(shù)后第1天和第8天再次行開(kāi)胸止血術(shù)，最終于術(shù)后第77天治愈出院。另5例患者術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。6例患者遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果滿(mǎn)意。結(jié)論　雜合技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后必須加強(qiáng)循環(huán)功能、心功能、呼吸功能等監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，可明顯提高手術(shù)成功率，減輕患者痛苦，加速疾病轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】　主動(dòng)脈夾層　雜合技術(shù)　監(jiān)護(hù)

雜合技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)

鄔青薛小玲※胡雁秋華菲

作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部215006

【摘要】目的總結(jié)6例“雜合技術(shù)”——主動(dòng)脈人工血管替換合并降主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)后監(jiān)護(hù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)6例主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施同期外科手術(shù)結(jié)合支架置入的雜合技術(shù)治療，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，加強(qiáng)心功能檢測(cè)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)等，并重視患者術(shù)后心理護(hù)理。結(jié)果全組手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，1例因術(shù)后胸腔內(nèi)大出血，分別于術(shù)后第1天和第8天再次行開(kāi)胸止血術(shù)，最終于術(shù)后第77天治愈出院。另5例患者術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。6例患者遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果滿(mǎn)意。結(jié)論雜合技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后必須加強(qiáng)循環(huán)功能、心功能、呼吸功能等監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，可明顯提高手術(shù)成功率，減輕患者痛苦，加速疾病轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層雜合技術(shù)監(jiān)護(hù)

通訊作者※為

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.061

收稿日期：2015-10-17

主動(dòng)脈夾層(aorticdissection，AD)是由于主動(dòng)脈在受到一定血流的沖擊后，內(nèi)膜出現(xiàn)局部撕裂，并逐步發(fā)生內(nèi)膜剝離、擴(kuò)展，從而在主動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩個(gè)腔隙的疾病。主動(dòng)脈是人體最主要和重要的血管，由于直接承受心臟跳動(dòng)所產(chǎn)生的壓力，加上管徑粗、血流量大，一旦出現(xiàn)內(nèi)膜壁的撕裂，不及時(shí)進(jìn)行有效治療，主動(dòng)脈非常容易出現(xiàn)破裂，死亡率也非常高[1]。AD的每年發(fā)病率約為0.005‰~0.030‰，并出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。國(guó)外研究顯示，男女AD發(fā)病率大約為(2.5～5.5):1，發(fā)病年齡集中在50歲左右，24小時(shí)內(nèi)死亡率更是高達(dá)23%，是最危重的主動(dòng)脈疾病之一[2,3]。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，特別是外科手術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)合，極大地拓展了腔內(nèi)隔絕手術(shù)范圍，并且很好地克服了胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，這就是所謂的“雜合技術(shù)”。它是分支動(dòng)脈旁路手術(shù)與腔內(nèi)隔絕技術(shù)的結(jié)合。我科自2014年6~12月為6例胸主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施了雜合手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，取得了肯定的效果，現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護(hù)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組6例患者的一般資料見(jiàn)表1，其中男性5例，女性1例；其中年齡最高69歲，最低25歲，平均年齡為49.7歲；病程最長(zhǎng)8年，最短2小時(shí)，平均病程2.1年。6例患者患病期間均有不同程度的胸悶、胸痛癥狀，經(jīng)超聲心動(dòng)圖、CT血管造影(CT angiography，CTA)等診斷為：胸主動(dòng)脈夾層(4例為Stanford A型，2例為Stanford B型)。超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全1例，中度關(guān)閉不全1例，4例合并高血壓病，1例患者合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。2例Stanford A型主動(dòng)脈夾層分離患者進(jìn)一步經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)自主動(dòng)脈根部開(kāi)始至兩側(cè)髂總動(dòng)脈均存在夾層較大范圍分離，主動(dòng)脈弓上3根主動(dòng)脈分支均受累，其中1例右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈受累較嚴(yán)重；2例StanforB型主動(dòng)脈夾層分離患者夾層自左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腹主動(dòng)脈管腔均可見(jiàn)膜樣漂浮物；3例累及髂總動(dòng)脈。

2.手術(shù)方法

病例1取23#帶瓣人工血管在深低溫停循環(huán)下行主動(dòng)脈弓植入分叉支架Bentall手術(shù)。病例2在DSA下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，植入帶膜血管內(nèi)支架，封閉降主動(dòng)脈夾層破裂口，后行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，再在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。病例3在深低溫停循環(huán)下經(jīng)右腋動(dòng)脈行腦灌注后開(kāi)放主動(dòng)脈植入主動(dòng)脈弓分叉支架術(shù)，先行股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流下行升主動(dòng)脈置換術(shù)。病例4行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，同時(shí)自左頸總動(dòng)脈根部起始處釋放血管內(nèi)支架，封堵主動(dòng)脈夾層破裂口，并行左頸總動(dòng)脈旁路移植術(shù)。病例5于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈前方剪斷主動(dòng)脈弓，于遠(yuǎn)端血管內(nèi)植入支架，然后進(jìn)行經(jīng)典Bentall手術(shù)，最后將Bentall人造血管端與前述已完成主動(dòng)脈弓部置換的人造血管行端端吻合完成手術(shù)。病例6先行David手術(shù)，再將血管內(nèi)支架置入降主動(dòng)脈封閉夾層，最后行人造血管端端吻合手術(shù)。

表1　患者一般資料

3.手術(shù)結(jié)果

6例手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中鼻咽溫度控制在17～20℃之間，停循環(huán)時(shí)間平均152.3±32.4分鐘。其中病例6患者因接受David手術(shù)，術(shù)后22小時(shí)出現(xiàn)胸腔內(nèi)大出血，分別于術(shù)后第1天和第8天再次行開(kāi)胸止血術(shù)，并持續(xù)行氣管切開(kāi)+呼吸機(jī)輔助呼吸，使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20天，患者最終于術(shù)后第77天治愈出院。另5例患者術(shù)后恢復(fù)順利，如期痊愈出院。出院后隨訪(fǎng)，6例患者復(fù)查CTA顯示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部人工血管無(wú)扭曲、狹窄，血流通暢，血管內(nèi)支架位置良好；復(fù)查超聲心動(dòng)圖示人工瓣膜功能正常，心室收縮功能良好，無(wú)再手術(shù)及死亡。

4.術(shù)后監(jiān)護(hù)

4.1維持循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是監(jiān)護(hù)循環(huán)功能，是術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。AD患者大多合并有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，經(jīng)過(guò)深低溫體外循環(huán)手術(shù)，患者心肌往往存在缺血缺氧及灌注損傷，術(shù)后易造成急性心肌梗死、心臟破裂、室性(房性)心律失常、低心排綜合征甚至心臟停搏等并發(fā)癥[4]。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑給患者經(jīng)中心靜脈置管微泵勻速注入硝酸甘油或硝普鈉控制血壓，并密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓的動(dòng)態(tài)變化，觀察用藥效果，如有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，調(diào)整藥物計(jì)量。在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓過(guò)程中，若出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)下肢血壓作對(duì)照，以排除植入物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響。本組1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)右上肢血壓持續(xù)升高，通過(guò)對(duì)比下肢血壓，發(fā)現(xiàn)上肢血壓明顯高于下肢，屬于ABP異常升高，同時(shí)伴有胸前區(qū)雜音，提示與植入物造成的暫時(shí)性降主動(dòng)脈狹窄有關(guān)。以上表明，術(shù)后對(duì)循環(huán)功能實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，既可提高手術(shù)成功率，更是減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施。

4.2心律失常的監(jiān)測(cè)有研究顯示[3]，患者體外循環(huán)術(shù)后房顫的發(fā)生率超過(guò)60%，惡性心律失常發(fā)生率亦超過(guò)15%，主要是因?yàn)轶w外循環(huán)后出現(xiàn)了缺血再灌注的并發(fā)癥，這將進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞的損害，所以患者術(shù)后往往會(huì)頻發(fā)室性早搏、室早二聯(lián)律、多源性室早等心律失常，嚴(yán)重時(shí)明顯影響機(jī)體周?chē)嘧⒐δ埽踔翆?dǎo)致休克、心臟驟停等，所以術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確處理各類(lèi)心律失常。一般情況下可通過(guò)補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充鉀鎂等電解質(zhì)、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后得以糾正，但仍有部分患者需抗心律失常藥物才能控制，常見(jiàn)藥物：①利多卡因：利多卡因可相對(duì)延長(zhǎng)心肌的有效不應(yīng)期，是目前臨床上防治各類(lèi)快速性心律失常尤其是室性心律失常的首選藥物。本組6例患者，有5例發(fā)生室性心律失常，其中3例單獨(dú)使用利多卡因后治愈，均無(wú)毒副作用。②可達(dá)龍：屬Ⅳ類(lèi)藥物，起效快、療效好，最主要是安全范圍大。一般用來(lái)治療危及生命的心律失常，如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速以及對(duì)室顫的預(yù)防，對(duì)房顫，尤其是頑固性室速的治療有顯著效果，同時(shí)還能有效抗交感神經(jīng)緊張，降低心肌耗氧，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[5]。本組另2例患者單用利多卡因效果不佳后，用可達(dá)龍起效，且未發(fā)生毒副作用?？傊_(kāi)胸術(shù)后患者較易出現(xiàn)室早等心律失常，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，查明原因，明確是否存在缺血、缺氧、灌注不足、電解質(zhì)紊亂等情況，及時(shí)糾正，同時(shí)使用抗心律失常藥對(duì)癥處理，一般會(huì)取得良好的效果。

4.3加強(qiáng)呼吸道護(hù)理患者術(shù)后初期由于殘余麻醉藥的影響，加上體外循環(huán)灌注時(shí)易導(dǎo)致肺損傷，故術(shù)后呼吸功能監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是保持氣道通暢和全身氧合情況。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察患者的呼吸頻率、呼吸形態(tài)，痰液顏色、性狀、量和氣味，并及時(shí)清除呼吸道分泌物，定期做痰培養(yǎng)。患者拔出氣管插管后，鼓勵(lì)其進(jìn)行有效的深呼吸咳嗽、排痰，給予沐舒坦和愛(ài)全樂(lè)等藥物定時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。呼吸機(jī)輔助呼吸期間密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)，如痰液黏稠同樣給予霧化吸入祛痰，并做好口腔護(hù)理。氣管插管拔出后常規(guī)給予吸氧、霧化吸入、翻身拍背等精心護(hù)理。本組病例6因胸腔內(nèi)出血分別于術(shù)后第1天和第8天再次行開(kāi)胸止血術(shù)，氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20天，其余患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥。

4.4置管的護(hù)理深靜脈置管是心外科患者手術(shù)后的常規(guī)操作。體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入三腔/四腔中心靜脈導(dǎo)管，可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)，輸注血管活性藥物(如硝普鈉、多巴胺等)；經(jīng)左(右)橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈穿刺套管針監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)。術(shù)后做好各種置管的常規(guī)護(hù)理，觀察導(dǎo)管是否通暢、在位，有無(wú)扭曲、堵塞、滲血、滲液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換紗布。ABP導(dǎo)管持續(xù)以肝素生理鹽水(0.9%生理鹽水500ml+肝素鈉500u，1u/ml)加壓沖洗。術(shù)后早期(尤其是煩躁不安、不配合患者)適當(dāng)約束穿刺側(cè)肢體，防止管道扭曲、折疊、脫落，防止患者自行意外拔管，以確保傳感器正確傳導(dǎo)ABP波形。CVP置管保留至患者生命體征平穩(wěn)后拔除，ABP置管保留至停用靜脈降壓藥(約術(shù)后3～4天)后拔除。本組除病例6外，CVP導(dǎo)管平均置留時(shí)間4天，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生；ABP導(dǎo)管平均置留3天，未發(fā)生堵塞、脫出、折疊等現(xiàn)象。

4.5體溫的監(jiān)護(hù)有文獻(xiàn)報(bào)道體外循環(huán)術(shù)后，約78%患者的體溫超過(guò)37.5℃，46%患者的體溫超過(guò)38.0℃[6]。術(shù)后體溫升高的原因除與手術(shù)后吸收熱有關(guān)，更可能與植入物造成的非特異性炎癥反應(yīng)有關(guān)。發(fā)熱的其他原因還包括體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、或原有感染病灶等，主要表現(xiàn)為體溫升高、心率增快、白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白的升高，從而造成患者代謝增高、循環(huán)負(fù)荷加重。因此在監(jiān)測(cè)到體溫升高后，應(yīng)該立即采取物理或藥物(如消炎痛栓等)降溫的方法控制體溫。本組患者術(shù)后3天內(nèi)體溫均有升高，最高達(dá)39.7℃，經(jīng)積極處理未對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。

4.6心理護(hù)理患者術(shù)后1~3天，意識(shí)開(kāi)始慢慢恢復(fù)，但由于麻醉藥物的殘余作用，加上部分患者穿刺處肢體被約束帶約束，患者常常表現(xiàn)出煩躁不安，甚至出現(xiàn)自行拔管的現(xiàn)象?；颊呓?jīng)歷了開(kāi)胸手術(shù)，軀體組織等受到一定程度的創(chuàng)傷，一旦麻醉中醒來(lái)，會(huì)感覺(jué)傷口劇烈的疼痛?；颊叻浅？释私庾约杭膊〉恼鎸?shí)情況和手術(shù)效果。護(hù)理人員在加強(qiáng)術(shù)后病情監(jiān)護(hù)的同時(shí)，要做好安全防護(hù)，防止墜床、自傷和意外拔管等情況發(fā)生，加強(qiáng)溝通，針對(duì)患者的心理狀況做好解釋和安慰工作，以取得患者的理解與配合，增加其安全感，從而減少鎮(zhèn)靜藥的使用。有文獻(xiàn)報(bào)道，心臟術(shù)后對(duì)ICU環(huán)境感到緊張、恐怖的占21%[6]。因此護(hù)理人員應(yīng)多巡視，多溝通，取得患者的信任，通過(guò)實(shí)行人性化、彈性探視、自尊護(hù)理等護(hù)理措施，消除患者緊張情緒和思想負(fù)擔(dān)。本組6例患者3例術(shù)后1~2天出現(xiàn)煩躁、抑郁現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致的綜合性心理護(hù)理，均能樹(shù)立治療信心，配合醫(yī)護(hù)工作，為順利康復(fù)創(chuàng)造了條件。

5.總結(jié)

隨著技術(shù)水平的不斷提高和新型支架的研發(fā),介入技術(shù)受到越來(lái)越多的青睞。術(shù)中放置支架已經(jīng)成為一種較為標(biāo)準(zhǔn)的Hybrid夾層動(dòng)脈瘤治療技術(shù)，且已在各大心臟中心得到廣泛的應(yīng)用[7,8]。但由于該技術(shù)比較先進(jìn)，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，所以要求護(hù)理人員多了解關(guān)于此項(xiàng)技術(shù)的最新治療、護(hù)理信息，仔細(xì)觀察和評(píng)估患者，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理水平。在護(hù)理工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，實(shí)施有效的預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能、呼吸功能的變化，觀察和及早處理各類(lèi)并發(fā)癥，控制血壓、心率，通過(guò)降低血壓，降低左心室收縮速率，可以明顯減輕血流波動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，從而有效預(yù)防主動(dòng)脈夾層發(fā)生、破裂，以及其他并發(fā)癥發(fā)生。所以護(hù)理此類(lèi)患者必須提供耐心細(xì)致的綜合護(hù)理，不僅可以大大提高手術(shù)成功率，更能減輕患者的痛苦，加速疾病的轉(zhuǎn)歸。

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