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    預(yù)見性護(hù)理對(duì)于降低ICU機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管率的效果觀察

    2016-01-29 07:20:29張益鋒楊艷莉于兵月
    中國老年保健醫(yī)學(xué) 2015年6期
    關(guān)鍵詞:計(jì)劃性預(yù)見性插管

    張益鋒 楊艷莉 于兵月

    作者單位:河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院 急診科 471000

    預(yù)見性護(hù)理對(duì)于降低ICU機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管率的效果觀察

    張益鋒楊艷莉于兵月

    作者單位:河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院急診科471000

    【摘要】目的探討預(yù)見性護(hù)理對(duì)于降低ICU機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管率的效果。方法選取我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)于2012年1月~2014年1月間收治的500例行機(jī)械通氣治療患者,將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組250例,其中觀察組給予預(yù)見性護(hù)理措施,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施,比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、非計(jì)劃拔管以及并發(fā)癥情況,觀察兩組ICU住院期間不良事件情況,比較兩組患者的非計(jì)劃拔管原因。結(jié)果觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短,非計(jì)劃拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組,觀察組中ICU不良事件各項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組,對(duì)照組因鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)所導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管比例與觀察組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.05。結(jié)論預(yù)見性護(hù)理措施應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可以顯著降低因各種原因引起的非計(jì)劃性拔管以及ICU住院期間不良事件發(fā)生情況,縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間,值得推廣應(yīng)用。

    【關(guān)鍵詞】預(yù)見性護(hù)理機(jī)械通氣ICU非計(jì)劃拔管

    doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.058

    收稿日期:2015-11-10

    非計(jì)劃性拔管指的是患者在治療過程中放置于身體中的各種導(dǎo)管被患者或是醫(yī)護(hù)人員無意拔除的情況,有研究[1]將非計(jì)劃性拔管分為自主拔管以及事故拔管,氣管插管非計(jì)劃性拔管是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中常見的不良事件,占所有氣管插管患者的10%左右[2],其出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者的病情惡化甚至是死亡,所以需要做好ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作,本研究對(duì)我院收治的氣管插管患者采取了預(yù)見性護(hù)理措施,取得良好的效果,報(bào)道如下。

    1.材料與方法

    1.1材料選取2012年1月~2014年1月間收治的500例行機(jī)械通氣治療患者,將其隨機(jī)分為觀察組以及對(duì)照組,每組250例,其中觀察組中男性189例,女性61例,年齡8~93歲,平均年齡67.3歲,經(jīng)口氣管插管180例,經(jīng)鼻氣管插管30例,氣管切開40例,全麻術(shù)后患者152例,慢性阻塞性肺病患者30例,急性呼吸窘迫綜合征患者29例,重癥胰腺炎患者19例,其他原因?qū)е潞粑ソ呋颊?0例。對(duì)照組中男性181例,女性69例,年齡7~94歲,平均年齡68.2歲,經(jīng)口氣管插管181例,經(jīng)鼻氣管插管27例,氣管切開42例,全麻術(shù)后患者149例,慢性阻塞性肺病患者29例,急性呼吸窘迫綜合征患者31例,重癥胰腺炎患者18例,其他原因?qū)е潞粑ソ呋颊?3例,兩組患者在年齡、性別、疾病類型等基本資料比較無明顯差異,具有可比性,P>0.05。

    1.2護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施,即鎮(zhèn)靜護(hù)理,予以靜脈推注咪唑安定,根據(jù)患者的煩躁程度決定維持的用藥劑量,控制于0.04~0.10mg/(kg·h),若患者躁動(dòng)加劇,則在安全的劑量范圍內(nèi)增加推注的劑量[3]。觀察組在此基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理措施,具體如下:

    1.2.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn):對(duì)缺少氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),使其了解重癥監(jiān)護(hù)患者在進(jìn)行氣道管理過程中需要注意的一些問題,如在對(duì)患者進(jìn)行搬運(yùn)、翻身的過程中至少要兩個(gè)人進(jìn)行配合,一人扶住頭部及氣管插管,扶住下半身,護(hù)理人員在交班注意告知接班人員患者的氣管插管深度,防止出現(xiàn)管道脫出或過深而誤入氣道的情況。

    1.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用“Riker鎮(zhèn)靜以及躁動(dòng)評(píng)分表[4]”對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)得分結(jié)果采取不同的約束措施。①評(píng)分≤4分患者,需要對(duì)雙側(cè)上肢均進(jìn)行約束,讓患者的雙手無法接觸到氣管插管;②評(píng)分5分患者,四肢均需要進(jìn)行約束,根據(jù)實(shí)際情況加用肩部約束;③6~7分患者采用全身約束;④約束用具:a床欄:所有病床旁均配備有防護(hù)欄,防止患者出現(xiàn)墜床。b新型改良的約束工具:采用手腕一體式保護(hù)性約束帶、三件式約束用約束服、約束手套、約束腳套等;⑤采用醫(yī)療失效模式以及效益分析表[5]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要評(píng)估內(nèi)容包括:導(dǎo)管是否妥善固定,氣道分泌物有無及時(shí)清除,鎮(zhèn)靜是否有效,肢體是否約束妥當(dāng)。

    1.2.3心理護(hù)理:多用眼神進(jìn)行交流,說話時(shí)注意語氣和藹,態(tài)度溫和,面帶微笑,多鼓勵(lì)患者,指導(dǎo)患者深呼吸以及自我放松方法,增強(qiáng)呼吸機(jī)的耐力,避免呼吸機(jī)出現(xiàn)疲勞。對(duì)于ICU的患者來說由于長時(shí)間缺少與家屬的溝通,普遍缺乏安全感,護(hù)理人員需經(jīng)常給予心理安慰,在條件允許情況下,可以每天選擇一個(gè)時(shí)間段放一些音樂來分散患者的注意力,使其緩解抑郁、焦慮的情緒,降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率[6,7]。

    1.2.4鎮(zhèn)痛護(hù)理:鎮(zhèn)靜過程中采用預(yù)見性鎮(zhèn)靜方式,根據(jù)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]調(diào)節(jié)患者的鎮(zhèn)靜藥物使用量,Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):焦慮、躁動(dòng);2級(jí):患者清醒且可合作;3級(jí):僅對(duì)指令有反應(yīng);4級(jí):入睡狀態(tài),輕叩眉間反應(yīng)敏捷;5級(jí):入睡狀態(tài),輕叩眉間反應(yīng)遲鈍;6級(jí):深睡或麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)痛治療:應(yīng)用起始劑量為1~2μg/kg的芬太尼靜脈推注,維持劑量在1~2μg/(kg·h)之間,每隔2~5分鐘靜脈推注咪唑安定0.1mg/kg,直到Ramsay評(píng)分達(dá)到2~4級(jí),以0.1mg/(kg·h)的劑量進(jìn)行持續(xù)泵注,每4小時(shí)進(jìn)行一次Ramsay評(píng)分,依據(jù)得分結(jié)果調(diào)節(jié)用藥劑量[9],使得分值維持在2~4級(jí)。當(dāng)患者意識(shí)清醒或出現(xiàn)煩躁的狀態(tài)時(shí),記錄時(shí)間以及相應(yīng)的Ramsay值,重新給予評(píng)估并予以鎮(zhèn)靜處理,治療標(biāo)準(zhǔn)仍然為使分值維持在2~4級(jí)。

    1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況,觀察兩組的ICU不良事件記錄(采取面談方式,患者選擇自己感受的分值,0分最輕,10分最重),分析兩組患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的原因。

    2.結(jié)果

    2.1兩組患者的客觀指標(biāo)比較觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短,非計(jì)劃拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05,見表1。

    表1 兩組患者住院期間客觀指標(biāo)比較

    2.2兩組患者的ICU不良情況比較觀察組中ICU不良事件各項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05,見表2。

    2.3兩組患者非計(jì)劃拔管原因比較對(duì)照組因鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)所導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管原因比例與觀察組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.05。

    表2 兩組患者ICU不良事件評(píng)分比較±s)

    表3 兩組非計(jì)劃性拔管原因比較(n)

    3.討論

    非計(jì)劃性拔管屬于ICU出現(xiàn)的緊急事件,其原因有患者自主拔管以及醫(yī)護(hù)人員的無意拔管,影響患者的呼吸循環(huán),嚴(yán)重者會(huì)危及生命,所以在臨床上對(duì)于機(jī)械通氣的患者需要嚴(yán)防非計(jì)劃性拔管的出現(xiàn)[10,11]。

    通過結(jié)果可以看出,采用預(yù)見性護(hù)理后觀察組患者住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少,非計(jì)劃性拔管以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降,這是由于預(yù)見性護(hù)理通過對(duì)患者的狀態(tài)評(píng)分,并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理,增加了患者的機(jī)械治療依從性,將其機(jī)體的代謝以及耗氧量[12],通過實(shí)施計(jì)劃性的鎮(zhèn)靜措施,每日在喚醒的時(shí)候中斷鎮(zhèn)靜治療,直至患者處于清醒狀態(tài),可以減少體內(nèi)的藥物蓄積并且能夠避免過渡的鎮(zhèn)靜,等到患者的呼吸衰竭狀態(tài)得到糾正,其就可以以較好的狀態(tài)接受拔管處理[13],從而減少通氣時(shí)間,通過預(yù)見性護(hù)理,患者的住院時(shí)間縮短,其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、菌血癥等,ICU住院費(fèi)用也相應(yīng)降低。

    表2結(jié)果可以看出,觀察組患者不良事件評(píng)分明顯降低,這是由于在預(yù)見性護(hù)理中,護(hù)理人員加強(qiáng)了對(duì)患者的巡視,做好患者的評(píng)估,密切觀察病情,對(duì)于缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),使其減少操作不當(dāng)導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管以及不良事件情況。

    在氣管插管非計(jì)劃性拔管中,患者自行拔管是主要的原因之一[14],通過本研究分析可以看出,鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管是三大常見原因,因此,在預(yù)見性護(hù)理中,我們采用了計(jì)劃性鎮(zhèn)靜措施、采用了新型的約束工具,加強(qiáng)了對(duì)新人的培養(yǎng),盡量減少了因三大因素導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管。綜上所述, 預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可以顯著降低因各種原因引起的非計(jì)劃性拔管, 將對(duì)ICU住院期間不良事件發(fā)生情況,縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間,值得推廣應(yīng)用。

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