芻議刁本恕教授的脾胃思想在小兒外感發(fā)熱疾病中的應(yīng)用

杜淵，　王蔚，　刁本恕

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科(杜淵)，內(nèi)科(王蔚)；611137 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(王蔚)；610075 成都，成都市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科(刁本恕)

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臨證心得

芻議刁本恕教授的脾胃思想在小兒外感發(fā)熱疾病中的應(yīng)用

杜淵，王蔚，刁本恕

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科(杜淵)，內(nèi)科(王蔚)；611137 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(王蔚)；610075 成都，成都市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科(刁本恕)

【摘要】脾胃乃氣血生化之源，中醫(yī)稱“后天之本”，在中醫(yī)臟腑理論中有著極其重要的地位，尤其在兒科生理病理中凸顯，素有小兒“脾常不足”的論點(diǎn)。刁本恕教授治療小兒外感疾病時(shí)始終強(qiáng)調(diào)“脾胃”思想，并相應(yīng)的提出“顧、健、養(yǎng)”三字原則，本文即以具體的病案為例闡述老師在治療小兒外感發(fā)熱疾病獨(dú)特的辨證法則。

【關(guān)鍵詞】外感發(fā)熱病；脾胃思想；刁本??；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；兒童

刁本恕教授是四川省乃至全國著名中醫(yī)兒科大家，老師秉承了中醫(yī)兒科“國醫(yī)大師”王靜安先生兒科學(xué)術(shù)思想。加之，老師多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)及讀古人書之心得，總結(jié)出一套“刁氏中醫(yī)兒科臨床學(xué)理論”，本文主要以小兒外感疾病為例，窺見老師脾胃思想之“顧、健、養(yǎng)、和”觀點(diǎn)。

1治外感壯熱，宜顧護(hù)脾胃

外邪犯人，應(yīng)祛邪為主，或散表汗之，或?qū)a下之等均是給邪以出路，以求陰平陽秘。汗之：有辛溫、辛涼之法；下之：有寒下、溫下之法[1]。小兒體質(zhì)“純陽”“稚陰稚陽”，所感六淫邪氣，最易入里化熱，從古至今的兒科臨床中治療小兒外感壯熱常見大量使用清熱解毒藥，那么也容易導(dǎo)致傷及脾胃的后果。小兒外感疾病中刁老師認(rèn)為傷脾胃者兩大因素：(1)外邪；(2)清熱藥物。所以提出了“顧脾胃”的治療原則運(yùn)用于小兒外感高熱疾病。何謂“顧脾胃”，刁教授認(rèn)為有兩層含義，即：“顧全、顧慮”二義。在臨證小兒外感疾病時(shí)當(dāng)綜合分析“正”與“邪”的強(qiáng)與弱；同時(shí)必須全面掌握患兒“脾胃”的情況，此為顧全；顧慮，思考也，兒科臨證用藥尤其應(yīng)慎重，若冒然使用大量清熱解毒藥物定會(huì)傷及脾胃；若輕用則祛邪降溫不力而導(dǎo)致留邪，影響疾病治療；并且太注重顧護(hù)脾胃藥又會(huì)助邪、礙脾。所以清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·兒科總論》中特別提出“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)。”因此小兒用藥，不僅要及時(shí)、準(zhǔn)確，還必須小心謹(jǐn)慎[2]。刁老師認(rèn)為小兒臨床用藥的全面、細(xì)致性，斷不可貿(mào)然下藥，此為“顧慮”。

典型病例：患兒男，1歲1個(gè)月，2009年4月22日初診。因“發(fā)熱2 d”，發(fā)熱體溫呈中-高度發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，服“布洛芬”等退熱藥后，體溫稍有下降，但旋即上升，反復(fù)發(fā)熱，伴流涕、噴嚏、微咳，食納差，大便2日未解，小便黃少，就診時(shí)見患兒精神尚可，唇紅干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，乏津，指紋紫滯現(xiàn)于氣關(guān)。刁教授辨證為：風(fēng)熱犯表，肺衛(wèi)困阻；治則：辛涼解表，疏風(fēng)退熱；方藥如下：金銀花、蠟梅花、胖大海、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、青蒿、麻絨、桔梗、柴胡、滑石、黃芩各10 g，葦根30 g，蟬蛻、山楂、神曲、炒二芽各15 g，白蔻仁3 g。1劑，水煎15 min取汁300 mL，頻頻(每次間隔30 min至1 h)服用，每次約30 mL；紫雪丹3支，每小時(shí)半支；外洗劑：麻黃、荊芥、紫蘇、陳艾、細(xì)辛、菖蒲、桂枝各30 g，青蒿、板藍(lán)根、大青葉各100 g，寒水石500 g，加蔥、姜各2兩熬水外洗，禁止內(nèi)服。囑：避風(fēng)寒，忌雞、蛋、辛辣、生冷之品。2日后復(fù)診，患兒體溫降至正常，未再反復(fù)，問其飲食、大便情況，回答均正常。

按：本案為典型的小兒風(fēng)熱感冒、壯熱的病例。風(fēng)邪當(dāng)以汗之而解，熱邪當(dāng)清之而除，辨證治則甚為簡單，然患兒食納較差，大便2日未解，苔薄黃少津，脾胃已受外感熱邪所傷。刁老師認(rèn)為若大量使用辛散清熱解毒藥物，而不“顧”脾胃，加之辛散耗氣，清則敗脾，即使有破敵一萬之績，也有自損三千的敗筆，日后再健脾護(hù)胃豈不徒勞。脾臟素有太陰燥土之稱，胃腑亦稱為太陰濕土，所用藥物須寒溫互用才能“照顧全面”，縱觀本案刁教授用藥，辛涼藥(金銀花、梅花、胖大海、蟬蛻、柴胡)與辛溫藥(蘇葉、麻絨、荊芥、防風(fēng))搭配，陰陽并舉，寒溫并用，符合“脾”與“胃”，一陰一陽的搭配，此顧脾胃一意也；以運(yùn)化之藥(山楂、神曲、炒二芽、白蔻仁)顧脾胃乃其二意也，四藥搭配亦體現(xiàn)顧護(hù)脾胃功能，胃以降為健，脾以升為運(yùn)，“山楂、神曲、炒二芽”三藥消導(dǎo)而降胃氣，白蔻仁芳化醒脾而升脾氣。用藥中有一陰一陽，升降并用，可謂全面。

2治小兒濕熱，宜健運(yùn)脾胃

刁老師認(rèn)為“健”的含義，即調(diào)理中焦、恢復(fù)脾胃正氣的意思。在西南四川盆地多雨多熱，濕熱合邪較為常見，這類邪氣最易損傷脾胃。濕熱從口鼻而入，侵襲患兒腸胃，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，清濁不分，飲食不化，傳導(dǎo)失司，故見大便稀溏；濕熱內(nèi)盛，腸胃氣機(jī)受阻，中樞失橫，則見腹脹、嘔心、嘔吐；濕熱困脾，則脘悶食少。濕熱彌漫肌表，肺衛(wèi)困阻，故見發(fā)熱、惡寒[3]。本證以發(fā)熱、惡寒、腹瀉、腹脹、胃納差，舌紅、苔膩，脈濡滑或(指紋紫滯)等為主要表現(xiàn)。濕熱合邪的特點(diǎn)：濕邪有形而屬陰，熱邪無形而屬陽，二者相互對(duì)立，清熱則留濕，燥濕則助熱，古人喻之如油入面，著重祛有形之濕，無形之熱才能被清除[4]。然而小兒乃“純陽”外邪入里，容易化熱，按古人之法著重祛有形之濕邪，會(huì)導(dǎo)致小兒熱象更重。清無形之熱邪，濕邪不易祛除。臨床上治療小兒濕熱病證十分矛盾。頓寶生等[4]、陳亦群[5]認(rèn)為輸轉(zhuǎn)氣機(jī)是治療濕熱病的關(guān)鍵，《醫(yī)學(xué)求是》中說：“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰”，五行之升降全賴脾胃臟腑。刁老師認(rèn)為治療小兒外感濕熱病的關(guān)鍵在于“調(diào)脾和胃”，同時(shí)兼以“除濕清熱”。

典型病例：患兒，男，6歲，2009年4月28日初診?；純阂? d前腹瀉，呈水樣便，色黃，量多，味臭，每日約2～3次，伴發(fā)熱(體溫最高38.4 ℃)，偶咳，腹痛腹脹，不嘔吐，寒戰(zhàn)等不適，自服藥物(具體不詳)未有好轉(zhuǎn)。查體：發(fā)熱，精神差，納差，舌紅、苔黃微膩，脈濡滑等。刁教授辨證為：濕熱感冒。中醫(yī)辨證：濕熱傷脾、肺衛(wèi)困阻。處方：正氣散方加減。方藥如下：藿香、蘇梗、雞內(nèi)金、白蔻、玉竹、旋覆花、百部、款冬花各10 g，炒麥芽、炒谷芽、青蒿各30 g，石斛20 g，橘絡(luò)、寒水石各15 g。1劑。煎服法：水煎服，熬開后20 min，每次200 mL，熬2次，頻頻(每次間隔30 min至1 h)服用，每次約20～30 mL。囑：避風(fēng)寒，忌雞、蛋、辛辣、生冷之品?；純焊羧諒?fù)診時(shí)，患兒母親大喜，訴服藥約半劑，患兒熱退，腹瀉止，精神好轉(zhuǎn)，食納可，無惡風(fēng)、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。

按：藿香正氣散出于宋代《太平惠民和劑局方》。前賢冉雪峰說:“此方以正氣標(biāo)名,乃因穢濁瘴癘不正之氣傷之，多從口鼻入，故以此方芳香解穢者以勝之”。即通過祛邪而促使“正氣”恢復(fù)[6]。本方重在化濕和胃,解表散寒之力稍緩,對(duì)暑月感寒傷濕，脾胃失和者最宜。山嵐瘴癥，水土不服者亦可用本方治之[6]。吳鞠通將原方加以化裁，取原方的藿香、陳皮、茯苓、厚樸四味藥為主，根據(jù)濕熱輕重及兼證不同，加減變化成一至五加減正氣散，作為治療濕溫病升降中焦的系列方劑。本案刁老師用藿香、蘇梗解表祛濕、寬胸理氣；炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金消食和胃，健運(yùn)中焦；橘絡(luò)、旋覆花、百部、款冬花等通利肺氣、使肺衛(wèi)得疏，該四藥有吳鞠通一加減正氣散中“杏仁”一藥之意，宣肺之中，調(diào)暢大腸。白蔻仁合青蒿，除濕熱穢濁，而青蒿又可退熱，一箭雙雕；寒水石代吳鞠通三加減正氣散之滑石；少許石斛、玉竹養(yǎng)陰而不助濕，扶助胃陰，補(bǔ)益濕熱合邪損傷之胃陰?？v觀本案遣方用藥包含了芳香醒脾、運(yùn)化脾胃、滋潤中焦、調(diào)暢肺脾等治則，均是圍繞“健”而展開。

3治體虛外感發(fā)熱，宜養(yǎng)益脾胃

刁老師認(rèn)為“養(yǎng)”的含義，即扶助脾胃正氣的意思，正氣有陰陽之分，陽者氣也，陰者津也。自身正氣不足感受外邪而發(fā)熱者，對(duì)于小兒稚陰稚陽之體臨床上亦并不少見。治則當(dāng)以扶正祛邪，如何將此治則在兒科臨床運(yùn)用，刁老師認(rèn)為“養(yǎng)脾胃”是本證的關(guān)鍵。臨床辨證施以扶助脾陽，或滋養(yǎng)胃陰，兼以祛邪之藥則可。中醫(yī)認(rèn)為疾病存在臟腑之間的傳變，即一臟受病，波及他臟而致病變發(fā)生傳病，控制疾病在臟腑之間傳變就應(yīng)根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律來調(diào)整各臟腑之間的相互關(guān)系。臨床掌握疾病在發(fā)展傳變過程中的生克乘侮關(guān)系，借以根據(jù)這種規(guī)律及早控制傳變和指導(dǎo)治療，防患于未然[7]。肺脾為母子關(guān)系，肺衛(wèi)強(qiáng)弱全乃脾胃后天之本給予，小兒本“肺常不足、脾常不足”，倘若以補(bǔ)肺氣而忘脾胃且不有失“顧全”，而以脾胃之藥扶助正氣，肺脾皆顧。既承“顧”的精髓，又啟了“養(yǎng)”的要義。

典型病例：患兒女，2歲10個(gè)月，2009年5月6日初診?；純阂颉胺磸?fù)發(fā)熱3 d，伴咳嗽、流涕1 d”就診，患兒3 d前因不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，呈低熱，體溫波動(dòng)在37.5～38.5 ℃，家長至當(dāng)?shù)貗D幼保健院就診，予以“惠菲寧”“頭孢地尼”等治療2 d后，患兒仍體溫反復(fù)，1 d前出現(xiàn)咳嗽、流涕等癥，為求中醫(yī)治療故至刁老師處診治，查體：患兒精神差，發(fā)熱(體溫38.0 ℃)，咳嗽，流涕，食納差，眠差，大便稀溏，每日1次，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌中部苔微膩，指紋淡紫現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，既往患兒體質(zhì)弱，易感冒，喂養(yǎng)喜吃冷飲、油炸食品。刁老師辨證：氣陰兩虛感冒，選參蘇飲合加減葳蕤湯加減，用藥如下：南沙參、紫蘇葉、藿香、葛根、茯苓、桔梗、半夏曲、前胡、薄荷、白薇、淡豆豉、石斛各10 g，玉竹6 g，陳皮、廣木香、生甘草各3 g。煎服法：水煎服，熬開后20 min，每次200 mL，熬2次，頻頻(每次間隔30 min至1 h)服用，每次約30～40 mL。囑：避風(fēng)寒，忌雞、蛋、辛辣、生冷之品。2 d后復(fù)診，患兒發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥全無，飲食稍有改善，眠可，大小便正常。

按：參蘇飲出自《太平惠民和劑局方》，其與敗毒散同為扶正祛邪之劑，然無羌、獨(dú)、穹、柴之辛溫烈性藥，故溫而不燥，重在扶正解表，散寒而和營衛(wèi)。刁老師認(rèn)為此劑，老幼體弱之人均可服用。加減葳蕤湯出自《通俗傷寒論》，該方專為陰虛感冒之人而設(shè)，刁老師的處方中以白薇、玉竹為君藥，白薇透發(fā)外邪輕，不傷正氣；玉竹，乃甘潤陰精之材可為正汗之藥，《溫病條辨》曰：“汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料?！北景钢心仙硡ⅰ⒂裰?、石斛、甘草四藥合養(yǎng)脾胃陰陽，蘇葉、藿香、薄荷、葛根、白薇芳香醒脾祛邪，茯苓、陳皮、木香、半夏曲運(yùn)脾開胃，前胡、桔梗等對(duì)癥而已。解表須發(fā)汗，氣陰兩虛之人，汗液之本皆虧，須以扶助陰陽，再以發(fā)汗。刁老師在本案養(yǎng)脾胃，再佐以芳香藥物屬性辛散可發(fā)汗祛邪，又可醒脾健脾，一藥雙用。

4結(jié)語

外感疾病在臟腑辨證體系屬于肺病實(shí)證。但小兒外感發(fā)熱疾病刁老師卻始終強(qiáng)調(diào)“脾胃”臟腑，這基于“脾胃乃后天之本”，小兒“脾常不足”，“肺脾為母子關(guān)系”的觀點(diǎn)。中醫(yī)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為人是個(gè)有機(jī)整體，其構(gòu)成的主體各個(gè)部分在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用，在病理上是相互影響的[7]。刁老師十分強(qiáng)調(diào)“整體觀”是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的基本觀點(diǎn)，斷不可單一從“肺”而論治小兒外感疾病，亦須從脾胃而治。細(xì)論刁本恕“顧、健、養(yǎng)”的辨治思想，三者互為整體不可分割。第一，照“顧”周全，將“顧”與“健、養(yǎng)”整體對(duì)待，首先要分析外邪與正氣的強(qiáng)弱比較而后判斷祛邪藥(辛涼藥與辛溫藥)用幾分且不傷正氣。健與養(yǎng)的藥物(運(yùn)化之藥與補(bǔ)益之藥)用多少才不造成閉門留寇。其二，江育仁老先生曾言：“補(bǔ)脾不如健脾、健脾貴在行氣”，可見“健”和“養(yǎng)”亦不可分割。刁老師認(rèn)為健運(yùn)脾胃需芳香運(yùn)化的藥物，同時(shí)根據(jù)具體小兒脾胃情況適當(dāng)給予補(bǔ)益脾胃之品；在養(yǎng)益脾胃選擇上須氣陰同補(bǔ)又不可過于滋膩，為此臨床上要適當(dāng)予以少許運(yùn)化的芳香藥物。行氣之藥易耗氣傷陰，芳香之藥性溫易化火，補(bǔ)養(yǎng)之藥滋膩易礙脾，應(yīng)根據(jù)實(shí)際臨床判斷病情，小心謹(jǐn)慎的處理“健”與“養(yǎng)”之間關(guān)系，才可獲得最佳療效。

刁老師治療小兒外感熱病的脾胃思想，其實(shí)體現(xiàn)了刁本恕以脾胃為核心理論的“和”的臨床思想[8]。老師認(rèn)為“和”法體現(xiàn)中醫(yī)治則最高境界，程仲齡總結(jié)中醫(yī)治則“八法”，實(shí)則卻歸于一法，即“和”法。所以調(diào)和陰陽，治病求本，使疾病狀態(tài)下的機(jī)體重新“陰平陽秘”是中醫(yī)治病的宗旨。刁老師根據(jù)自己多年求學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)所得，將中焦脾胃作為臨證調(diào)和陰陽的出發(fā)點(diǎn)和歸屬點(diǎn)，并提出了“人得胃氣者生，失胃氣者死，脾胃后天之本，為于中焦，上可保心肺，下可護(hù)肝腎，中可全自己?！钡睦碚?。因此在刁老師治療疾病過程中，始終立足脾胃，調(diào)和脾胃。

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(本文編輯：劉穎)

Application of professor Diao Benshu′s thought about the spleen and stomach disease to pediatric exogenous fever

DUYuan，WANGWei，DIAOBenshu.

AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofSichuanMedicalUniversity，Luzhou646000，China.

【Abstract】The spleen and stomach is the source of Qi and blood,called “foundation of acquired constitution” in traditional Chinese medicine,which has a very important position in the theory of TCM,especially in pediatric physiology and pathology known as “infantile spleen is often insufficient” argument.Prof.Diao Benshu always puts emphasis on “spleen and stomach” thought in treating epidemic febrile diseases,and he puts forward correspondingly the three-word principle of “Gu,Jian,Yang”.Based on specific cases, this paper illustrated the unique syndrome differentiation rule in the treatment of infantile fever.

【Keywords】Exogenous fever;Thought of spleen and stomach disease;Diao Benshu;Clinical experience of famous physician;Children

作者簡介：杜淵(1983-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療兒科疾病通訊作者：王蔚，E-mail：345569502@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.036

【中圖分類號(hào)】R272

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)02-0231-03

(收稿日期：2015-08-03)