合并心血管疾病老年腫瘤患者圍手術(shù)期麻醉處理分析

論著

合并心血管疾病老年腫瘤患者圍手術(shù)期麻醉處理分析

於建鵬唐菲

作者單位： 435001湖北省黃石市中心醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的研究合并心血管疾病老年腫瘤患者圍手術(shù)期麻醉的處理分析，為臨床治療提供指導(dǎo)和幫助。方法對(duì)我院2010年10月至2013年12月腫瘤科收治的378例合并心血管疾病的老年患者進(jìn)行分組觀(guān)察，將其隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，對(duì)照組麻醉處理同常規(guī)，觀(guān)察組患者圍手術(shù)期使用藥物進(jìn)行控制治療。通過(guò)觀(guān)察2組患者血壓、心率以及各項(xiàng)生理指標(biāo)，分析評(píng)價(jià)圍手術(shù)期處理的效果。結(jié)果在血壓穩(wěn)定方面，對(duì)照組血壓劇烈波動(dòng)(51/100，51.00%)，觀(guān)察組(16/104，15.38%)，相比較對(duì)照組患者明顯低于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝募∪毖闆r，對(duì)照組10例，觀(guān)察組1例。此外，對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)心率低于50次/min的危象，緊急使用血管活性藥物7次，而心律失常方面，對(duì)照組患者(10/48,20.83%)與觀(guān)察組患者(2/51,3.92%)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論合并心血管疾病的老年腫瘤患者手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)，但通過(guò)全面評(píng)估，合理細(xì)致的圍手術(shù)期處理，能夠有效降低腫瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】心血管疾??；老年患者；圍手術(shù)期；麻醉；處理分析

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.038

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 614

收稿日期：(2015-02-17)

隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程，以及人民生活水平的提高，我國(guó)老年心血管疾病患者逐年增加。特別是合并有腫瘤的患者，因其早期診斷率低，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，給患者的治療帶來(lái)了極大的困難[1]。資料統(tǒng)計(jì)報(bào)道證實(shí)，腫瘤治療最常用、最有效的方法是手術(shù)治療，不過(guò)，臨床上影響老年腫瘤手術(shù)治療的危險(xiǎn)因素有很多，心血管疾病就是其中之一。這主要與老年心血管疾病患者的年齡大，身體的抵抗力，自愈能力差，基礎(chǔ)疾病多以及病情難以預(yù)測(cè)等多種情況密切相關(guān)[2]，且患者臨床表現(xiàn)差異大。因此，對(duì)合并有心血管疾病的老年腫瘤患者，圍手術(shù)期麻醉的處理對(duì)手術(shù)效果的影響至關(guān)重要。筆者通過(guò)對(duì)比分析的方式，將我院腫瘤科收治的378例合并心血管疾病的老年患者進(jìn)行分組觀(guān)察，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年10月至2013年12月我院收治的378例患者；良性腫瘤161例(包括甲狀腺腺瘤87例、乳腺纖維瘤19例、子宮瘤平滑肌18例、胃腸道平骨肌瘤29例、滑膜瘤8例)；惡性腫瘤217例(包括肺癌67例、食管癌37例、胃腸癌45例、腎膀朧癌22例、肝癌19例、乳腺癌9例、宮頸癌8例、前列腺癌10例)?；颊逿NM分期:Ⅰ期55例，Ⅱ期84例，Ⅲ期176例，Ⅳ期63例?；颊唠S機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，其中觀(guān)察組194例，男103例，女91例；年齡60～86歲，中位年齡69歲，平均年齡(71±6)歲。患者主要癥狀：高血壓病104例，心肌缺血39例，心律失常51例；對(duì)照組184例患者中，男95例，女89例；年齡61～85歲，中位年齡70歲，平均年齡(71±7)歲，患者主要癥狀：高血壓病100例，心肌缺血36例，心律失常48例。2組患者年齡、性別比腫瘤病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：觀(guān)察組104例高血壓患者入院起進(jìn)行控制血壓治療至術(shù)前，對(duì)于術(shù)前血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 Kpa)的患者權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，必須手術(shù)患者應(yīng)使用速效降壓藥物將血壓控制在140/90 mm Hg左右。39例心肌缺血患者術(shù)前使用消心痛、硝酸甘油及阿司匹林等藥物綜合治療，直至手術(shù)前已有35例患者心肌缺血情況好轉(zhuǎn)，其中1例心肌梗死患者實(shí)施擇期手術(shù)[3]。51例心律失?；颊撸饕?yàn)樵l(fā)心臟疾病，術(shù)前做好抗心律失常治療；對(duì)照組患者術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)。

1.2.2麻醉處理：患者根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行不同麻醉處理，其中硬膜外麻醉218例，全麻86例，硬膜外加全麻53例，神經(jīng)阻滯21例。術(shù)中持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度等各項(xiàng)生理指標(biāo)，部分患者監(jiān)測(cè)CVP和尿量等[4]?；颊咴诼樽砣讨凶龊冒ń笛獕?、升血壓以及強(qiáng)心等藥物的準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格控制患者血壓、血氧飽和度等指標(biāo)[5]。

1.2.3圍手術(shù)期管理：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征，并做好觀(guān)察記錄，保持血氧等的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)，并在術(shù)后的前3 d內(nèi)均速補(bǔ)液，維持液體進(jìn)出平衡[6]。保證患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)暢通。預(yù)防性感染的常規(guī)治療，以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、護(hù)理支持、康復(fù)管理等的治療[7]。及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，最大程度地防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2結(jié)果

2.12組高血壓患者血壓變化情況觀(guān)察組患者16例出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)15.38%(16/104)，而對(duì)照組患者有51例出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)51.00%(51/100)，2組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用降壓藥38例(藥物：鳥(niǎo)拉地爾25～50 mg、壓寧定20～30 mg，靜注)，其中有9例發(fā)生在患者的麻醉誘導(dǎo)以及蘇醒期，29例發(fā)生在手術(shù)時(shí)。術(shù)中對(duì)照組患者出現(xiàn)血壓劇烈升高超過(guò)180/110 mm Hg的患者有19例，而對(duì)照組僅有1例。應(yīng)用血管活性藥物29例(藥物：麻黃堿10～15mg、阿托品0.20～0.5m，靜脈注射)，其中有2例發(fā)生在患者的麻醉誘導(dǎo)蘇醒期，27例發(fā)生在手術(shù)時(shí)，術(shù)中收縮壓低于80 mm Hg的患者有18例，均為對(duì)照組患者。見(jiàn)表1。

表1　2組高血壓患者血壓變化情況比較　mmHg， ±s

2.22組患者心肌缺血及心律失常情況比較患者術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血情況11例，其中對(duì)照組10例，觀(guān)察組1例，對(duì)于出現(xiàn)心肌缺血的患者，應(yīng)及時(shí)處理，糾正患者低血壓和心動(dòng)過(guò)緩情況，立即靜脈注射硝酸甘油25～50 g，之后靜脈補(bǔ)充，穩(wěn)定患者缺血情況。2組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組出現(xiàn)心率低于50次/min的患者有3例，緊急使用血管活性藥物7次，聯(lián)合應(yīng)用升、降血壓藥物11次。術(shù)中心律失常方面，對(duì)照組患者(10/48,20.83%)與觀(guān)察組患者(2/51,3.92%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組患者圍手術(shù)期情況比較觀(guān)察組患者在圍手術(shù)期時(shí)間內(nèi)，患者病情穩(wěn)定的情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。觀(guān)察組患者血壓、心率、血氧等穩(wěn)定情況與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另對(duì)照組有1例肺癌出血休克的患者，術(shù)前有心梗病史，心電圖示心肌缺血、頻發(fā)室顫，術(shù)中持續(xù)升壓藥穩(wěn)定血壓，術(shù)后合并急性呼吸衰竭死亡。見(jiàn)表2。

表2　2組圍手術(shù)期情況比較　例(%)

3討論

目前，隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年腫瘤患者的治療、生存狀況以及處理等許多問(wèn)題越來(lái)越受到人們的關(guān)注[8]。老年患者由于機(jī)體代償功能與免疫力較常人低下，且處于衰退狀態(tài)，合并疾病的比例也明顯升高，本組378例合并的心血管疾病約占同期老年腫瘤患者的56.7%[9]。伴隨著年齡的增長(zhǎng)此比例也在逐漸擴(kuò)大，而合并心血管疾病的患者進(jìn)行手術(shù)，不僅具有一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，還增加了圍手術(shù)期的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

3.1術(shù)前處理對(duì)于合并有心血管疾病的患者在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)該重視三個(gè)方面問(wèn)題。(1)全面細(xì)致的檢查，要明確腫瘤的分期、分型，制定準(zhǔn)確地手術(shù)方案，并對(duì)患者心血管功能進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，嚴(yán)格把握心血管疾病患者的手術(shù)指針[11,12]。(2)合理規(guī)劃好患者術(shù)前用藥情況，降血壓藥物、血管活性藥物的使用要把握清楚[13]。本研究中，觀(guān)察組患者在術(shù)前根據(jù)患者的病情預(yù)防性使用降壓、升壓藥物，使得患者在手術(shù)時(shí)發(fā)生血壓異常的風(fēng)險(xiǎn)極大降低。最后針對(duì)患者異常生理指標(biāo)的治療，改善患者心肺等器官的功能，做好會(huì)診，完善和評(píng)估好手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2麻醉處理合并心血管疾病的患者麻醉首要原則就是保持心肌供氧與需氧平衡，不僅要減輕心肌抑制作用，還要保證麻醉足以讓患者度過(guò)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[14]。硬膜外麻醉加全麻的患者，術(shù)中更應(yīng)該加強(qiáng)血壓、心率的監(jiān)測(cè)，防止麻醉引起的血壓過(guò)低以及心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)這些危象，可用小劑量血管活性藥麻黃堿和阿托品靜推，切記不可盲目的快速輸血補(bǔ)液。Miller等[15]研究證實(shí)，硬膜外麻醉對(duì)交感神經(jīng)的阻滯，不僅減輕了心臟的前后負(fù)荷，還有效的改善了冠狀循環(huán)，這樣對(duì)合并心血管疾病的患者能夠起到較好的穩(wěn)定作用。而全身麻醉患者氧供充分，對(duì)心肌缺血的患者較為適宜。李凌云[16]根據(jù)CVP指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液研究，結(jié)果顯示硬膜外麻醉可以引起術(shù)中血壓下降和心率減慢，并且可以通過(guò)麻黃堿和阿托品來(lái)糾正。對(duì)于手術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)的患者，維持穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)至關(guān)重要，因此，多巴胺持續(xù)泵入、麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是關(guān)鍵。而對(duì)于圍手術(shù)期出現(xiàn)的血壓劇烈升高患者，起效快作用時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾和尼卡地平作用較為明顯，不僅可以有效降低血壓，還能夠改善預(yù)后[17]。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組患者1例心臟驟停發(fā)生，觀(guān)察組患者無(wú)此例癥狀，表明血管擴(kuò)張藥硝酸甘油的靜脈滴注，可以將血壓控制在合適水平。老年腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，麻醉補(bǔ)液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持[18]。對(duì)照組患者發(fā)生術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良7例，與觀(guān)察組2例患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3并發(fā)癥防治老年患者的特殊情況，手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)后補(bǔ)液不當(dāng)極易誘發(fā)和加重患者的心血管疾病[19]。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)控非常有必要，根據(jù)患者的全身狀況、麻醉時(shí)的心肺功能以及手術(shù)情況進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)治療?？刂坪醚a(bǔ)液量、輸出量以及速度，對(duì)預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥起到關(guān)鍵作用。且患者麻醉后出現(xiàn)痰液較多的癥狀，鼓勵(lì)患者加深呼吸，協(xié)助翻身拍背以促進(jìn)痰液排除，必要時(shí)超聲霧化、纖支鏡吸痰等治療[20]。確?；颊吆粑赖耐〞常档突颊叩母腥韭?。對(duì)照組患者感染率為72.73%，觀(guān)察組患者僅為27.27%，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且對(duì)照組患者有1例并發(fā)呼吸衰竭死亡。

綜上所述，雖然合并有心血管疾病的老年腫瘤患者的手術(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)前通過(guò)全面評(píng)估，合理的根據(jù)患者的腫瘤病情、生理狀況、心肺功能以及重要臟器的情況，制定具有針對(duì)性的治療方案，不僅可以提高患者的手術(shù)成功率，還能改善患者的預(yù)后。因此，對(duì)合并心血管疾病的老年腫瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期處理，既可以降低腫瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低圍手術(shù)期的病死率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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