急性胸痛的急診診斷思路分析

趙繼芬

【關(guān)鍵詞】 急性胸痛；急診；診斷思路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.064

急性胸痛是急診科常見(jiàn)的癥狀之一， 急性胸痛是突發(fā)主觀感覺(jué)到胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛， 占急診內(nèi)科患者的5%～20%[1]。急性胸痛病因復(fù)雜， 臨床表現(xiàn)各異， 危險(xiǎn)性也存在較大的差異， 確診難度大， 要求急診醫(yī)生要養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣， 盡量在最短時(shí)間內(nèi)作出正確的處置。現(xiàn)將本院急診科2012～2015年收治的365例急性胸痛患者的診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012～2015年收治的365例急性胸痛患者為研究對(duì)象， 患者均為突發(fā)胸痛， 無(wú)外傷病史， 發(fā)病至就診時(shí)間30 min～24 h， 其中男241例， 女124例， 年齡20～85歲， 平均年齡52.5歲。就診方式：120急救入院164例， 自行就診201例。

1. 2 方法 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查， 使用面部表情評(píng)分法（FPS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估， 完善快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）， 評(píng)估病情， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果， 病情需要者立即送入搶救室進(jìn)行救治。同時(shí)完善心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、常?guī)胸部X線等基礎(chǔ)檢查， 根據(jù)患者情況酌情進(jìn)行心臟彩超、胸部增強(qiáng)CT掃描、胃鏡等檢查。所有檢查結(jié)果回報(bào)后再次進(jìn)行病情評(píng)估， 并請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診協(xié)助處理， 對(duì)于低危險(xiǎn)性胸痛， 在診斷明確后予以對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

高危胸痛162例， 其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）140例， 主動(dòng)脈夾層11例， 自發(fā)性氣胸8例， 肺動(dòng)脈栓塞3例， 就診時(shí)間<6 h， 就診方式116例（71.6%） 120急救入院。低危險(xiǎn)性胸痛203例， 就診時(shí)間>6 h， 155例（76.4%）自行就診， 48例（23.6%） 120急救入院。1例急性心肌梗死患者自行就診， 昏倒在搶救室門(mén)口， 救治失敗死亡。1例自發(fā)性氣胸因未行胸部X檢查漏診， 次日復(fù)診確診。1例有冠心病史， 反復(fù)胸痛者經(jīng)胸部X線檢查排除氣胸， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶、心肌鈣蛋白均正常， 排除心源性胸痛， 確診為胸壁疾病， 予非甾體類(lèi)抗炎藥治療后癥狀緩解。

3 討論

急性胸痛病因繁多、復(fù)雜， 可簡(jiǎn)單分為高危胸痛和低危胸痛。高危胸痛包括ACS、主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞。低危胸痛病常見(jiàn)：肺炎、急性心包炎、胸壁疾病、食管炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、心臟神經(jīng)官能癥等。如何在最短時(shí)間內(nèi)得出正確的診斷， 對(duì)急診科醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)， 要求急診科醫(yī)生接診患者時(shí)要認(rèn)真、謹(jǐn)慎、細(xì)心。

3. 1 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 包括既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常等高危胸痛易患因素、胸痛發(fā)作誘因、疼痛部位、性質(zhì)、程度以及伴發(fā)癥狀。認(rèn)真進(jìn)行體格檢查， 采集準(zhǔn)確的生命體征， 收集重要的陽(yáng)性及陰性體征， 據(jù)此對(duì)病情作出初步評(píng)估， 判斷是低危胸痛還是高危胸痛， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。無(wú)論何種胸痛， 伴有生命體征不穩(wěn)定患者立即救治。

3. 2 在采集病史及體格檢查后無(wú)法判斷危險(xiǎn)程度的患者， 充分應(yīng)用現(xiàn)有的FPS及REMS等評(píng)分方法， 對(duì)病情作出量化的評(píng)估。FPS由六種面部表情及0～10分構(gòu)成， 程度從不疼到疼痛難忍， 由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反應(yīng)最接近其疼痛的程度[2]。FPS≥6的患者給予適當(dāng)止痛， 以減輕患者痛苦和避免疼痛掩蓋其他重要癥狀而影響判斷。REMS評(píng)分包括血壓、脈搏、呼吸頻率、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）共6個(gè)參數(shù)， 每參數(shù)賦值0～6 分， 總共36分[3]。REMS評(píng)分≥16分死亡率高達(dá)50%， 且死亡率隨REMS分值增高而增高[4]， 發(fā)現(xiàn)REMS≥16分的患者， 應(yīng)高度警惕， 及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助處理。

3. 3 完善心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、常?guī)胸部X線等檢查， 確診為ACS、氣胸者轉(zhuǎn)入專(zhuān)科治療。螺旋CT是急性胸痛病因診斷和鑒別診斷的有效檢查方法[5-7]， 懷疑肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層者， 立即行增強(qiáng)CT檢查， 盡早明確診斷， 及時(shí)給予針對(duì)性治療。對(duì)未完全排除ACS患者， 繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷指標(biāo)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。對(duì)未發(fā)現(xiàn)明顯異?；颊撸?予對(duì)癥處理或門(mén)診隨訪觀察。

結(jié)合本組病例回顧結(jié)果、胸痛危險(xiǎn)程度與就診時(shí)間、疼痛程度、就診方式等密切相關(guān)， 發(fā)病時(shí)間短、120急救入院、疼痛程度重者高危胸痛可能性大， 應(yīng)高度重視。在實(shí)際工作中， 面對(duì)急性胸痛患者可采取重點(diǎn)排除法或降階梯思維方式對(duì)病情進(jìn)行診斷， 即首先考慮高危胸痛， 排除高危胸痛后再考慮其他原因胸痛， 可有效減少高危胸痛漏診誤診率、降低死亡率。

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[收稿日期：2015-09-08]