不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

杜國明鶴壁市人民醫(yī)院普外二科，河南鶴壁　458030

不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

杜國明
鶴壁市人民醫(yī)院普外二科，河南鶴壁458030

[摘要]目的比較腹腔鏡膽道探查術（LCBDE）、常規(guī)開腹膽道探查T管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果和安全性。方法整群選取2010年11月—2014年11月期間該院收治的42例膽囊結石合并膽總管結石行常規(guī)開腹膽道探查T管引流術患者作為開腹組，選取43例膽囊結石合并膽總管結石行LCBDE術患者作為LCBDE組，對比手術效果。結果LCBDE組手術切口平均長度（3.12±1.53）cm、術后并發(fā)癥2.33%、手術平均時間（96.31±26.43）min、術后通氣平均時間（1.22± 0.43）min分別低于開腹組（11.63±1.69）cm，、19.05%、（121.39±26.87）min、（3.12±0.45）min，P＜0.05。結論LCBDE書在縮小手術切口、降低術后并發(fā)癥、縮短手術時間和術后通氣時間等方面優(yōu)于開腹組，值得臨床對手術方法繼續(xù)探討和研究。

[關鍵詞]腹腔鏡膽道探查術；開腹膽道探查T管引流術；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石是臨床治療較為棘手的一種普外科疾病，傳統(tǒng)開放手術對患者的創(chuàng)傷較大，術后恢復相對緩慢。因此，尋求一種創(chuàng)傷小和恢復快的手術方式成為臨床研究的主要方向。隨著現(xiàn)代醫(yī)學向微觀方向發(fā)展，微創(chuàng)外科具有創(chuàng)傷微小、機體恢復快和安全可靠等優(yōu)勢[1]，該研究者整群選取2010年11月—2014年11月期間該院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者85例為研究對象，比較腹腔鏡膽道探查術（LCBDE）、常規(guī)開腹膽道探查T管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為整群選取2010年11月—2014年11月期間該院收治的85例確診膽囊結石合并膽總管結石患者，經腹部彩超、CT或磁共振胰膽管造影等影像學檢查確診，符合《黃志強膽道外科》[2]中關于膽囊結石、膽總管結石的診斷標準，排除手術禁忌癥和無法判定療效等患者，按照手術方式分為兩組，即開腹組和LCBDE組。開腹組42例，其中男23例，女19例；年齡33～64歲，平均（44.91±5.54）歲；結石最大直徑0.21～0.73 cm，平均（0.55±0.17）cm；結石數(shù)量1～4個，平均（2.43±0.55）個；伴有黃疸病史19例。LCBDE組43例，其中男23例，女20例；年齡31～65歲，平均（44.94±5.55）歲；結石最大直徑0.20～0.75 cm，平均（0.56±0.17）cm；結石數(shù)量1～4個，平均（2.45±0.55）個；伴有黃疸病史20例。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1開腹組全面評估病情后擬定手術計劃，全身麻醉，在患者右肋緣下斜切口做一縱行切口，切口長度約8～21 cm，常規(guī)探查膽管、結石和膽囊等腹部情況，按照手術計劃解剖、分離膽囊三角區(qū)域，將膽囊管及其動脈進行游離，游離過程中注意對腹腔組織的保護，常規(guī)將膽囊動脈切斷，并在膽總管5 mm位置進行結扎，施術者將膽囊管常規(guī)切斷，剝離膽囊床并止血，將膽囊前壁顯露并切開，將膽總管結石用石鉗取出，反復用生理鹽水清洗膽總管，確定無殘留結石后留置T管，縫合切口并留置引流管[3]。術后，所有患者根據病情需要在3d左右拔除引流管，在術后2～3周末行影像學檢查已確認結石清除干凈，常規(guī)術后4周末拔除T管，并觀察手術效果。

1.2.2 LCBDE組全面評估病情后擬定手術計劃，全身麻醉，行LCBDE治療，患者保持頭抬高25°左右、身體左傾20°體位，施術者在患者肚臍上緣1 cm位置做切口，提起腹壁后插入氣腹針以充入氣體造氣腹，保持腹內壓在1.87 kPa，按照腹腔鏡四孔操作法，在腹腔鏡監(jiān)視下插入套管，常規(guī)置入電凝鉤和抓鉗，將膽囊動脈和膽囊管分出后確認三管關系（肝總管、膽總管和膽囊管），然后夾閉膽囊管并切斷，將膽囊床剝離后，電凝止血并取出膽囊組織做病理學檢查。施術者經膽總管切開取出結石后，將膽囊三角充分暴露后檢查膽總管情況，探查肝內外膽道，并留置T管。施術者用注水試驗檢查膽總管縫合情況，常規(guī)留置引流管[4]。術后，所有患者根據病情需要在3 d左右拔除引流管，在術后2～3周末行影像學檢查已確認結石清除干凈，常規(guī)術后4周末拔除T管，并觀察手術效果。

1.3觀察指標

觀察術后兩組患者手術切口大小、術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間和術后通氣時間等指標。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據均采用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t校驗，計數(shù)資料采用%表示，比較采用χ2校驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術切口和手術時間

手術結束后，LCBDE組手術切口平均長度（3.12±1.53）cm明顯低于開腹組（11.63±1.69）cm，差異有統(tǒng)計學意義（t=24.348 8，P＜0.05）。LCBDE組手術平均時間（96.31±26.43）min明顯低于開腹組（121.39±26.87）min，差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.3382，P＜0.05）。

2.2手術并發(fā)癥

開腹組并發(fā)感染5例，膽管狹窄2例，膽瘺1例；LCBDE組發(fā)生感染1例。LCBDE組術后并發(fā)癥2.33%（1/43）明顯低于開腹組19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=46336，P＜0.05）。

2.3術后通氣時間

LCBDE組術后通氣平均時間（1.22±0.43）min明顯低于開腹組（3.12±0.45）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.9048，P＜0.05）。

3　討論

膽囊結石是普外科常見的一種膽道系統(tǒng)疾病，單一部位結石相對少見，多數(shù)情況下是幾種部位在同一患者中同時存在，而合并膽總管結石的患者約占結石患者的10%左右，且呈逐年上升趨勢，可能與我國生活水平和飲食習慣的改善有密切關系[5]。

常規(guī)開腹膽道探查T管引流術能夠達到治療膽囊結石合并膽總管結石患者的目的，但開腹手術本身對腹腔內環(huán)境的創(chuàng)傷較大[6]，開腹手術切口較大，術中開腹手術的時間較長，該研究顯示開腹組手術切口平均長度（11.63±1.69）cm，手術平均時間（121.39±26.87）min，明顯高于LCBDE組，且手術創(chuàng)傷和延長手術時間增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生風險，該研究顯示開腹組手術并發(fā)癥19.05%（8/42）明顯高于LCBDE組術后并發(fā)癥2.33%（1/ 43），尤其對于老年、糖尿病和手術耐受能力比較差等患者術后恢復非常較慢，而長期臥床不利于心肺功能的改善以及后期的康復，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，與陳超等[7]研究結果基本一致。

隨著微創(chuàng)理念在外科的不斷推廣，LCBDE越來越受到普外科醫(yī)師的認可，LCBDE術適合原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結石、無膽囊炎急性發(fā)作和無法完全清除膽總管結石等患者，均可考慮行LCBDE術治療，但由于腹腔粘連而影響暴露膽管患者應慎重考慮，而對于膽總管直徑＞1.0 cm患者手術效果基本能夠達到手術預期。與傳統(tǒng)開腹手術比較，LCBDE術切口長度較小，最大弧形切口在肚臍邊緣，術后恢復較快，符合現(xiàn)代美容醫(yī)學和微創(chuàng)理念，基本可以達到無明顯瘢痕的理想效果。由于手術創(chuàng)傷較小，對腹部內環(huán)境干擾不大，因此，術后患者恢復較快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。該研究顯示LCBDE組手術切口平均長度、術后并發(fā)、手術平均時間、術后通氣平均時間分別低于開腹組，證實了LCBDE組在促進患者康復方面優(yōu)于開腹組。部分學者認為[8]經膽囊管取石效果較好，但該研究者認為對于膽囊管暴露不充分，且炎癥嚴重等不適宜膽囊管取石患者應堅持切口膽總管前壁，可考慮在取石后放置T型引流管以保證手術效果。但對于T型引流管放置的時機和時機尚存爭議[9]，該研究LCBDE組患者由于腹腔鏡對腹腔創(chuàng)傷較小，術后利于T型引流管竇道形成，降低膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，LCBDE書在縮小手術切口、降低術后并發(fā)癥、縮短手術時間和術后通氣時間等方面優(yōu)于開腹組，值得臨床對手術方法繼續(xù)探討和研究。

[參考文獻]

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[5]于江濤,黃強,王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫(yī)科大學學報,2012,47(5): 615-617.

[6]黃燕金.腹腔鏡膽總管切開取石術對患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(20):44-47.

[7]陳超，徐金玉，常永欣，等.腹腔鏡膽道探查取石膽囊切除術治療膽總管結石療效分析[J].河南外科學,2014,20(4):32-33.

[8]曹輝國.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結石療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2012,34(3):305-306.

[9]李留崢,向春明,徐雷升,等.腹腔鏡膽道探查取石術38例臨床分析[J].臨床醫(yī)學,2015,35(1):103-105.

Comparison of Different Surgical Treatment of Gallbladder Combined with Common Bile Duct Calculi

DU Guo-ming
Second Department of General Surgery, Hebi People's Hospital, Hebi, Henan Province, 458030 China

[Abstract]Objective To compare the efficacy and safety between laparoscopic common bile duct exploration surgery (LCBDE) and conventional open bile duct exploration and T-tube drainage in the treatment of gallbladder combined with common bile duct stones. Methods 42 patients with gallbladder combined with common bile duct stones undergoing conventional open bile duct exploration and T-tube drainage between November 2010 and November 2014 were assigned to open group, and other 43 patients undergoing LCBDE in the same period were assigned to LCBDE group. The outcomes were compared. Results The average length of incision [(3.12±1.53) cm vs (11.63±1.69) cm], postoperative complications (2.33% vs 19.05%), average operation time [(96.31 ±26.43) min vs (121.39±26.87) min], and mean postoperative ventilation time [(1.22±0.43) min vs (3.12±0.45) min] were all lower in the LCBDE group than in the open group,P<0.05. Conclusion To conventional open bile duct exploration and T-tube drainage, CLBDE is superior in reducing incision length, postoperative complications, operative time and postoperative ventilation time, therefore it is worthy of further research.

[Key words]Laparoscopic common bile duct exploration surgery; Open bile duct exploration and T-tube drainage; Gallstones; Common Bile Duct Calculi

收稿日期：（2015-06-25）

[作者簡介]杜國明(1979.4-)，男，內蒙呼倫貝爾人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰脾疾病的診治方向。

[文章編號]1674-0742（2015）09（c）－0066-02

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R5