全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血處理措施

許世寧　王鋒

[摘 要] 目的：探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血的防治措施。方法：回顧性分析2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷出血51例患者臨床資料，總結(jié)分析血管損傷致出血原因及處理方法。結(jié)果：51例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中血管損傷患者其中18例患者采用局部縫合止血，15例患者由胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，18例患者改變手術(shù)方式處理后有效控制大出血，無死亡病例，均痊愈出院。結(jié)論：全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷難以避免，重在預防，正確判斷病情，及時采取有效措施，是避免血管意外損傷和大出血關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；血管損傷；開胸手術(shù)

中圖分類號：R655.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201502033

隨著全胸腔鏡在外科手術(shù)中適用范圍擴大，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)病例增加，同時肺葉切除術(shù)中血管損傷所致出血發(fā)生率亦有所增加[1-2]。盡管外科醫(yī)師對器械操作熟練程度不斷增加，但由于術(shù)中血管解剖不清，淋巴結(jié)致密粘連，且胸部血管管壁相較于其他血管薄而脆等，血管損傷所致出血無法避免。本研究回顧性分析我院自2010年3月至2014年3月收治行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中51例血管損傷所致出血患者臨床資料，現(xiàn)將術(shù)中血管損傷所致出血原因及處理方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷出血患者51例。其中男28例，女23例，年齡28～76歲，平均年齡（58.9±13.6）歲。術(shù)后病理：原發(fā)性肺癌41例，其中鱗癌15例，腺癌24例，肺泡細胞癌2例；肺轉(zhuǎn)移癌7例；良性疾病3例，其中支氣管擴張2例，肺膿腫1例。病變位置：右肺34例，其中上葉16例（31.4%），中葉7例（13.7%），下葉11例（21.6%）；左葉17例，其中上葉9例（17.6%），下葉8例（15.7%），術(shù)中出血80～1900mL，平均術(shù)中出血量為（450.5±15.5）mL。所有患者均無高血壓、糖尿病及血液系統(tǒng)疾病，無凝血功能異常。

1.2 手術(shù)方法

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)所有患者取健側(cè)臥位，均采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單肺通氣。胸腔鏡觀察口位于第7肋間腋后線水平，長約1.2～1.5cm，主操作口位于第4或第5肋間腋前線，長約5～7cm，輔助操作口位于肩胛下角第7肋間，長約1.2～1.5cm。手術(shù)具體操作順序同傳統(tǒng)開胸肺葉切除[3-4]，首先全面探查胸腔，評估胸腔內(nèi)情況，然后具體暴露肺血管、支氣管等步驟 [5]，完成肺葉切除術(shù)。

1.3 血管損傷情況

術(shù)中損傷動脈25例：降主動脈4例（16.00%），左主動脈干6例（24.00%），背段動脈9（36.00%）例，中葉動脈分支4例（16.00%），左前段動脈2例（8.00%）。損傷靜脈26例：其中上腔靜脈7例（26.92%），奇靜脈7例（26.92%），下肺靜脈5例（19.23%），中葉靜脈3例（11.54%），中下葉靜脈4例（15.38%）。

1.4 血管損傷原因

腫瘤侵犯血管15例，占29.4%；解剖異常12例，占23.5%；組織緊密粘連10例，占19.6%，技術(shù)操作原因14例，占27.5%。

1.5 治療方法

18例患者采用局部縫合止血，其中降主動脈損傷出血采用荷包縫合破口、奇靜脈損傷出血者采用斷端縫合、上腔靜脈損傷出血采用無損傷止血鉗止血縫合。18例改變手術(shù)術(shù)式，其中左主動脈干、下肺靜脈損傷出血者改為全肺切除術(shù)，中葉靜脈損傷出血者改為中上葉切除術(shù)，中下葉靜脈損傷出血者改用中下肺葉切除聯(lián)合部分心房切除術(shù)。余15例患者由胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

2 結(jié)果

51例患者血管損傷致出血均得到有效控制，治愈率達100.00%，輸血量0～800mL，平均輸血量為（350.5±40.5）mL，手術(shù)時間54～120min，平均手術(shù)時間為（270.5±72.3）min，帶管6～23d，平均帶管時間為（14.2±2.5）d，術(shù)后住院7～51d，平均術(shù)后住院時間為（17.8±2.5）d，無二次手術(shù)止血和手術(shù)死亡病例，所有患者均痊愈后順利出院。

3 討論

肺葉切除術(shù)由于位置特殊，緊鄰心臟，且周圍存在大血管，血管粗大且血管壁較薄，手術(shù)風險較高。血管損傷出血仍是目前臨床行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中一類較為常見且棘手問題，也是導致中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)最常見原因。因此，如何預防及處理血管損傷至出血為手術(shù)難點之一。

本研究回顧性分析我院51例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)血管損傷出血主要原因包括四個方面：腫瘤侵犯血管15例，解剖異常12例，組織緊密粘連10例，技術(shù)操作原因14例，分別占：29.4%、23.5%、19.6%、27.5%。如何預防和減少術(shù)中血管損傷，可以從如下幾個方面著手：（1）術(shù)前充分了解患者病史資料，仔細閱讀其CT、MRI等影像學資料，充分了解腫塊與周圍血管毗鄰關(guān)系，嚴格掌握胸腔鏡手術(shù)適應癥，對于手術(shù)無法切除腫塊，考慮施行新輔助化療2～3個周期，待腫塊縮小，手術(shù)難度降低后再考慮行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[6-7]。本研究中有29.4%患者因腫瘤侵犯血管而致血管損傷，有19.6%患者因組織緊密粘連致血管損傷出血，因此術(shù)前充分評估患者病情，嚴格掌握手術(shù)適應證，是減少術(shù)中血管損傷出血重要措施之一。（2）本研究中因解剖異常致血管損傷出血者占23.5%，這要求術(shù)者不僅能夠充分了解肺血管正常解剖結(jié)構(gòu)，同時還要求了解其變異類型，做到針對不同直徑血管，充分利用超聲刀、電凝、鈦夾、切開縫合器等采取相應治療措施。同時需掌握正確處理血管順序，盡可能保證對血管進行處理角度最佳。術(shù)中遇到相關(guān)病例能夠及時采取正確手術(shù)方法暴露肺血管，減少損傷[8-9]。（3）充分游離周圍胸膜、淋巴結(jié)組織，采用適當手術(shù)器械亦是減少術(shù)中血管損傷出血重要步驟之一[10-11]。例如肺動脈干及其分支旁均存在淋巴結(jié)，部分切除周圍淋巴結(jié)后再處理周圍血管話，安全性會大幅增加。其次熟練掌握吸引器、電鉤等傳統(tǒng)器械游離血管，亦是手術(shù)成功訣竅之一[12-13]。此外，把握手術(shù)時機中轉(zhuǎn)手術(shù)術(shù)式或改行開胸手術(shù)是減少術(shù)中大出血重要措施之一。部分病例胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)復雜，術(shù)前無法全面評估病情，術(shù)中操作不當?shù)纫滓鹦g(shù)中大出血，部分研究者強調(diào)術(shù)中在血管鞘內(nèi)游離肺動脈，充分暴露肺動脈，游離肺靜脈可不在血管鞘內(nèi)進行，適當保留周圍組織而減少縫合出血[13-14]。術(shù)中一旦發(fā)生大出血，可由助手采用“粽子”壓迫止血，主刀者迅速中轉(zhuǎn)開胸，最終避免不良結(jié)局發(fā)生[15-16]。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血難以避免，術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應證，充分評估病情，了解血管周圍毗鄰關(guān)系，熟練掌握血管游離技巧是減少術(shù)中出血重要舉措。及時更改手術(shù)術(shù)式或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)是有效控制大出血，降低手術(shù)死亡風險關(guān)鍵。

參 考 文 獻

[1] 支修益，陳東紅.非小細胞肺癌外科治療現(xiàn)狀和進展[J].首都醫(yī)科大學學報，2009，30（3）：298-305.

[2] Cerfolio RJ，Manicalco L，Bryant AS，et al.The treatment oof patients with stage Ⅲ A non-small cell lung cancer from N2 disease：who returns to the surgical arena and who survives[J].Ann Thorac Surg，2008，86（3）：912-920.

[3] Harwig MG，D Amico TA. Thoracoscopic lobectomy：the gold stardard for early-stage lung cancer[J]Ann Thorac Surg，2010，89（6）：2098-2101.

[4] Li Y，Yang F，Liu Y，et al.Indications for conversion to thoracotomy in completely thoracoscopic lobectomy[J].Chin J Cardiovasc Thorac Surg，2010，17（1）：32-35.

[5] 張真榕，劉德若，郭永慶，等.248例胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)心得[J].中國肺癌雜志，2011，14（6）：523-527.

[6] 李運，王俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作流程及技巧優(yōu)化：北京大學人民醫(yī)院經(jīng)驗[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26（5）：300-306.

[7] Yamamoto K，Ohsumi A，Kojima F，et al.Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2010，89（2）：353-359.

[8] Pan TW，Wu B，Xu ZF，et al.Video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy for non-small-cell lung cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（2）：447-450.

[9] Gonzalea D，de la Torre M，Paradela M，et al.Video-assisted thoracic surgery loboctomy：3-year initial experience with 200 cases[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：21-28.

[10] Gazala S，Hunt I，Bedard EL.Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity[J].Interact CardioVasc Thorac Surg，2012，15（9）：505-508.

[11] Park JS，Kim HK，Choi YS，et al.Unplanned conversion to thoracotomy during video-assisted thoracic surgery lobectomy does not compromise the surgical outcome[J].World J Surg，2011，35（3）：590-595.

[12] 戴為民，楊博，初向陽，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)中常見問題預防和處理.中華胸心血管外科雜志，2010，88（6）：297-299.

[13] Hanna WC，de ValenceM，Atenafu EG，eta1.Is video-assisted lobectomy for non-small-celllung cancer oncologically equivalent to open lobectomy[J].Eur J CardiothoraeSurg，2013，12（43）：1121-1125.

[14] ZhongC，Yao F，Zhao H.Clinical outcomes of thoracoscopic lobectomy for patientswith clinical NO and pathologic N2 nonsmall cell lungcancer[J]，Ann Thorac Surg，2013，112（95）：987-992.

[15] Villamizar NR，DarrabieM，Hanna J，etal.ImpactofT status and N status on perioperative outcomes after thoracoscopie lobectomy for lung cancer[J].JThorac CardiovascSurg，2013，32（145）：514-520.

[16] Nakamura Y，1wazaki M，Watanabe R，et a1.Pulmonary inflammatory pseudotumorobservedby bronehoseopy and resectedusingvid o-assisted thoracic surgery[J].GenThorae Cardiovasc Surg，2013，89（61）：234-237.