宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連療效分析

何新琴　徐開紅

宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連療效分析

何新琴徐開紅

目的 探討宮腔粘連合并不孕行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下粘連電切割術后的臨床療效與妊娠結局。方法 回顧性分析2008年1月至2013年6月宮腔粘連合并不孕165例患者的臨床資料。結果 宮腔鏡檢查宮腔粘連輕度40例、中度88例、重度37例，所有患者行宮腔電切割術，并放置宮內節(jié)育器3個月，腹腔鏡下美藍通液，并著情行盆腔粘連分離、內異電凝、輸卵管成型造口術等，術后加用雌激素治療3個月。追蹤隨訪月經恢復正常97例，腹痛癥狀消失14例、妊娠98例、活產83例。結論 宮腔粘連應早期診斷早期手術，宮腹腔鏡聯(lián)合手術是首選的治療方案。

宮腔鏡腹腔鏡宮腔粘連

宮腔粘連（IUA）是導致不孕不育的重要原因，近年來越來越引起人們的關注，宮腔鏡下行宮腔粘連分離術（TCRA）是目前公認的標準治療方法。本文回顧分析腹腔鏡監(jiān)視下宮腔粘連分離165例患者的臨床資料，探討其妊娠結局及相關因素。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2009年12月浙江省婦產科醫(yī)院住院治療的宮腔粘連患者122例；2008年1月至2013年6月浙江省海寧市婦幼保健院住院治療的宮腔粘連患者43例，平均年齡（29.8±3.6）歲。均有生育要求，經門診宮腔鏡檢查證實，排除明顯內分泌異常及丈夫精液異常。臨床表現(xiàn)為月經過少99例、閉經28例、周期性下腹痛14例、不孕24例。有宮腔手術史157例，其中包括1例宮腔鏡下子宮內膜息肉電切割術，原發(fā)不孕9例。

1.2診斷標準宮腔粘連分型標準參照《婦科內鏡學》［1］。輕度：累及宮腔＜l/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見。中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖。重度：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.3手術方法手術時間選擇在月經干凈后3～7d，閉經者隨時手術。術前2h陰道內放入米索前列醇1片軟化宮頸，術前30min抗生素圍術期靜脈推注1次。全身麻醉，取膀胱截石位，按照宮腹腔鏡聯(lián)合手術步驟分別置入腹腔鏡、宮腔鏡，觀察子宮及雙附件情況，有盆腔病變者行腹腔鏡下手術，在腹腔鏡監(jiān)視下，宮腔鏡下用針狀電極銳性切開粘連帶，合并內膜息肉同時行息肉切除術。術畢宮腔形態(tài)基本恢復正常，雙側宮角清晰可見，雙輸卵管插管注入美蘭溶液，在腹腔鏡下做輸卵管通暢試驗，術畢宮腔放置宮內節(jié)育器。

1.4術后處理術后第1天口服戊酸雌二醇片，3mg/次，2次/d，共21d，后10d加服地屈孕酮片，1片/次，2次/d，共3個療程。術后3個月取出宮內節(jié)育器。對輸卵管阻塞者行輔助生育。術后隨訪時間最短1年，最長4年。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0軟件。用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術情況 術中宮頸管子宮壁假道2例，因宮頸宮腔粘連較重，術中擴宮困難，手術失敗1例，其余手術均順利。合并子宮內膜息肉8例行息肉電切術。術中雙輸卵管梗阻10例、1側輸卵管通暢25例、雙輸卵管不完全通暢4例。腹腔鏡下行卵巢子宮內膜異位囊腫剔除3例，輸卵管積水7例行造口術，子宮內膜異位灶電凝18例，盆腔粘連30例行粘連松解術。

2.2術后癥狀改善情況術前月經過少99例，有72例術后月經量恢復正?；蜉^前增多。閉經28例中，25例月經恢復正常，3例月經量少；術前周期性腹痛14例，術后均緩解；有20例術后再次宮腔粘連行再次手術。術后宮內節(jié)育器嵌頓6例，其中3例行宮腔鏡下取環(huán)，3例B超引導下取環(huán)成功。

2.3妊娠情況 165例患者經治療有98例已妊娠，活產83例，妊娠率59.4%，活產率50.3%，其中胚胎移植17例、異位妊娠1例、難免流產4例、活產10例。其余均為自然受孕?；颊咝g后妊娠率及活產率與宮腔粘連程度有關，粘連越重，妊娠率越低（χ2=22.03，P＜0.05）；粘連越重，活產率越低（χ2=24.01，P＜0.05），各組比較差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。83例存活胎兒有效妊娠中，孕34周早產2例、胎位異常5例、羊水過少5例、胎膜早破3例、前置胎盤2例、胎盤粘連5例、胎盤植入1例、雙胎3例。剖宮產43例，剖宮產率51.8%。足月低體重兒1例，其余新生兒出生體重均＞2500g，新生兒無不良并發(fā)癥。

表1　宮腔粘連程度與妊娠結局關系

3　討論

3.1IUA形成的原因 任何損傷子宮內膜基底層的因素均可導致IUA。宮腔操作特別是人工流產或刮宮術引起內膜損傷是導致IUA的主要原因［2］。本資料中157（95.2%）例有宮腔操作史，刮宮次數(shù)最多為7次，有8例患者無宮腔手術史，但術中發(fā)現(xiàn)盆腔有粘連，輸卵管不通暢，考慮是否與慢性子宮內膜炎有關，有學者發(fā)現(xiàn)宮腔粘連多發(fā)生在輸卵管開口周圍，有些患者內膜在組織學上可見慢性炎性細胞及其分解產物，在一些患者內膜組織中發(fā)現(xiàn)孤立的細菌均支持宮腔感染是重要的發(fā)病因素［3］。

3.2宮腔鏡電切術的療效 宮腔鏡電切術的治療效果與宮腔粘連的程度密切相關，一般術后月經明顯改善或恢復正常者可達約91.3%［4］，本組28例閉經者TCRA術后，25例恢復，3例月經量少，月經少者大多恢復正常，14例周期性腹痛術后均緩解。Rebecca等［5］總結36篇文獻宮腔粘連術后妊娠的情況，術后妊娠率總計在60%左右，（968/1542），本資料術后妊娠率59.4%，與文獻報道基本相似。中重度宮腔粘連患者因子宮內膜基底層破壞較嚴重，子宮內膜及腺體的再生能力低下且子宮內膜的容受性差［6］，手術治療后預后差，本資料數(shù)據表明，宮腔粘連越嚴重，術后妊娠率越低。

3.3術中腹腔鏡監(jiān)視的必要性 IUA常使宮腔變形、狹窄，甚至閉鎖，粘連切除手術操作難度較大，易發(fā)生子宮穿孔，黃浩梁等［7］報道為0.52%。腹腔鏡監(jiān)視下手術可見子宮肌壁透光增強或漿膜起水泡、出血等提示子宮將要穿孔，應立即停止手術。本組經腹腔鏡嚴密監(jiān)護下手術無并發(fā)癥發(fā)生。宮腔粘連患者較焦慮，生育愿望強烈，本資料腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)盆腔病變發(fā)生率較高，術中相應處理，對輸卵管異常者術后盡早行輔助生育，提高妊娠率。

3.4宮腔鏡電切術后再粘連的預防 本資料均采用術后宮內放置金屬環(huán)，同時口服大劑量雌激素促進子宮內膜修復。術后放置宮內節(jié)育器可充當支架作用，防止子宮前后壁粘連，同時刺激子宮產生前列環(huán)素，使月經增多［8］；應用大劑量雌激素治療的目的是刺激對生理劑量激素無反應的子宮內膜上皮化而得以再生［9］。本資料有20例再次宮腔粘連，大多為重度粘連患者，行再次宮腔鏡下粘連分離術取得成功，也有報道術后宮腔用防粘連膜、醫(yī)用透明質酸鈉、生物蛋白膠等獲得很好的療效。

總之，對有生育要求的宮腔粘連患者應早期診斷早期手術，宮腔鏡下粘連分離術是首選的治療方案，對宮腔粘連嚴重者最好在腹腔鏡監(jiān)視下手術，術后采取綜合治療，可改善生殖預后。

1夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2001.107.

2張松菲，徐柏郁.宮、腹腔鏡聯(lián)合治療重度宮腔粘連50例.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（3）：220～222.

3Kodaman PH，Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome： how to optimize success？ Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（6）：207～214.

4何艷，季菲，馬彩玲，等. 宮腔鏡下宮腔粘連電切術68例近期臨床效果的觀察.現(xiàn)代婦產科進展，2014，23（11）：898～902.

5Rebecca D，Abbott J.Review of intrauterine adhesions.The journal of minimally invasive gynecology，2010，17（5）：555～569.

6Marker A，Singh M.Endometrial receptivity：clinical assessment in relation to fertility，infertility and antifertility .Med Res Rev，2006，26（6）：699～746.

7黃浩梁，周海燕，姜慧君，等.宮腔鏡手術并發(fā)癥的分析與放置.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：257～259.

8農文政，甘精華，許麗湖.宮腔鏡在宮腔粘連診治中的應用.微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（5）：459～461.

9Magos A.Hysteroscpic treatment of A sheman`s syndrome， Reprod Biomed Onlie，2002，4（Suppl3） ：46～51.

314400 浙江省海寧市婦幼保健院（何新琴 ）310006 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院（徐開紅）