IVF/ICSI-ET取卵周期因素與不同移植次數(shù)結(jié)局的相關(guān)性分析

劉堯芳，文 露，付 正，陳紹威，王 芳，黃桂英

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科（瀘州 646000）

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）每移植周期約有25%～30%的患者獲得活產(chǎn)兒[1]，部分女性經(jīng)過2 次甚至多次移植可能也無法成功，原因不明。如何提高體外受精/卵細胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fer?tilization/ intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）患者的活產(chǎn)率是廣大生殖科醫(yī)生努力解決的問題，明確移植次數(shù)及活產(chǎn)的相關(guān)因素或許能為提高活產(chǎn)率提供一定的依據(jù)。本研究通過分析長方案IVF/ICSI-ET 移植次數(shù)及活產(chǎn)與患者取卵周期特點的相關(guān)性，以期明確取卵周期特點與活產(chǎn)間可能的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2018 年12 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF/ICSI-ET 助孕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用黃體中期長方案初次助孕年齡小于40 歲者；②非供卵供精、未進行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷或篩查；③每一次移植均為優(yōu)質(zhì)胚胎，行移植〔鮮胚移植或凍融胚胎移植（fro?zen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）〕并已隨訪完移植結(jié)局（已妊娠者隨訪至妊娠結(jié)束）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢儲備功能減退[2]；②有子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉等影響著床的疾病，糖尿病、甲亢等基礎(chǔ)疾病；③既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、早產(chǎn)史及染色體異常者。納入780 例，平均年齡29.81±4.10 歲，平均不孕年限4.82±3.59年。

1.2 取卵周期及移植處理

患者于月經(jīng)周期第2～ 4 d 空腹抽血測定基礎(chǔ)雌二醇（basal estradiol，bE2）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormome，bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（basal luteinizing hormone，bLH）及孕酮（progesterone，P）水平，陰道B 超測定竇卵泡大小及數(shù)目。排卵后7 d 開始使用達菲林0.1 mg/d，月經(jīng)第2 d 根據(jù)性激素和卵泡情況繼續(xù)使用量0.05～0.1mg/d，持續(xù)用藥14 d 后復(fù)診，達到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后使用促性腺激素（Gonadotropin，Gn）100～ 300 u 啟動促排，達菲林0.05 mg/d 繼續(xù)使用；動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況以及E2、P、LH 水平，調(diào)整Gn 用量；卵泡直徑≥18 mm 3枚或≥20 mm 至少1枚時，當(dāng)晚予重組人絨促性素注射液（艾澤，Merck 公司）250 ug 扳機（HCG日），36～37 h后陰道B超引導(dǎo)下采卵。行IVF/ICSI 受精，取卵后3 d 對胚胎進行評估，結(jié)合患者情況、胚胎質(zhì)量及數(shù)量選擇移植、冷凍或囊胚培養(yǎng)。移植者予常規(guī)黃體支持14 d，查血hCG＞3 U/L為生化妊娠，繼續(xù)黃體支持，移植28～35 d超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊并見原始心管搏動為臨床妊娠。全胚冷凍或移植后未孕有剩余胚胎者行FET，用藥按生殖科常規(guī)進行。

1.3 評估指標(biāo)

移植次數(shù)的界定：移植1 次包括鮮胚移植和全胚冷凍者的第1次FET，移植2次包括鮮胚移植失敗有剩余胚胎患者的第1 次FET 和全胚冷凍者的第2次FET病例，以此類推，見圖1。統(tǒng)計到第一次活產(chǎn)，分析每一次移植的活產(chǎn)率，不同于累積活產(chǎn)率[3-4]。按照患者是否獲得活產(chǎn)進行分組，分別比較不同移植次數(shù)的活產(chǎn)組、無活產(chǎn)組患者間取卵周期特點差異。

圖1 移植次數(shù)流程圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移植1次活產(chǎn)與患者取卵周期特點間的聯(lián)系

2.1.1 單因素分析 第1 次移植的活產(chǎn)率為37.31%（291/780）?；町a(chǎn)組、無活產(chǎn)組移植的胚胎數(shù)目分別為1.88±0.32 枚、1.84±0.37 枚，無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.79，P=0.07）。兩組取卵周期特點分析發(fā)現(xiàn)：年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)FSH/LH比值、Gn總量、Gn啟動劑量、抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、竇卵泡數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)等指標(biāo)，在兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 第1次移植活產(chǎn)與無活產(chǎn)組間取卵周期特點比較

2.1.2 多因素logistic 回歸分析 以是否活產(chǎn)為因變量（活產(chǎn)賦值1，未活產(chǎn)賦值0），將單因素分析有差異的變量：年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)FSH/LH比值、Gn總量、Gn啟動劑量、AMH、竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)為自變量，納入logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：優(yōu)胚數(shù)是第1 次移植活產(chǎn)的影響因素（P ＜0.05），見表2。

表2 第1 次移植活產(chǎn)影響因素的Logistic 回歸分析

2.2 移植2次活產(chǎn)與患者取卵周期特點間的聯(lián)系

第1 次移植未孕者，行第2 次移植的活產(chǎn)率為43.30%（113/261）。按照移植后是否活產(chǎn)，將患者分為活產(chǎn)組、無活產(chǎn)組，兩組移植的胚胎數(shù)目分別為1.95 ± 0.23 枚、1.96 ± 0.20 枚，無顯著性差異（t=0.47，P=0.64）。組間取卵周期特點比較發(fā)現(xiàn)：臨床特點如年齡、促排情況如Gn 天數(shù)、實驗室結(jié)局如獲卵數(shù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 第2次移植活產(chǎn)與無活產(chǎn)組間取卵周期特點比較

2.3 移植3次活產(chǎn)與患者取卵周期特點間的聯(lián)系

經(jīng)過兩次移植未活產(chǎn)者，行第3 次移植者共66例，其中活產(chǎn)者26 例，活產(chǎn)率為39.39%（26/66）?；町a(chǎn)組、無活產(chǎn)組移植的胚胎數(shù)目分別為1.96 ±0.20枚、1.85 ± 0.36 枚，無顯著性差異（t=1.44，P=0.16）。組間比較患者的臨床特點如年齡、促排卵情況如Gn天數(shù)、實驗室結(jié)局如獲卵數(shù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 第3次移植活產(chǎn)與無活產(chǎn)組間取卵周期特點比較

3 討論

全球每年有超過160 萬IVF/ICSI-ET 患者[1]。體外受精-胚胎移植后活產(chǎn)，是所有IVF/ICSI-ET患者及生殖科醫(yī)生共同追求的目標(biāo)，然而，經(jīng)過40 多年的探索及努力，活產(chǎn)率仍然沒能達到100%。IVF-ET新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植所使用的胚胎均來源于取卵周期，取卵周期因素如卵巢儲備功能、卵子質(zhì)量等會對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[5-6]。取卵周期中部分患者行鮮胚移植，而有的患者可能因子宮內(nèi)膜異常、卵巢過度刺激風(fēng)險等行全胚冷凍后續(xù)再FET[7-10]。IVF-ET患者中有移植一次或兩次能抱嬰回家的，也有經(jīng)過反復(fù)多次移植也失敗的[11-14]。當(dāng)每一次移植所來源的胚胎均為同一取卵周期時，不同移植次數(shù)活產(chǎn)是否與取卵周期特點間有聯(lián)系目前尚不明確。本研究中第1次移植的活產(chǎn)率為37.31%（291/780），單因素分析發(fā)現(xiàn)活產(chǎn)者的年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)FSH/LH 比值等顯著低于無活產(chǎn)者，而AMH、竇卵泡數(shù)、HCG日E2水平等顯著高于無活產(chǎn)者。進一步行l(wèi)ogis?tic回歸分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)胚數(shù)為第一次移植能否活產(chǎn)的顯著相關(guān)因素。由此認為，IVF-ET 第一次移植后能否獲得活產(chǎn)與優(yōu)胚數(shù)有一定的關(guān)系，其可能的原因為：目前優(yōu)質(zhì)胚胎的評分標(biāo)準(zhǔn)為兩個原核且第3 d細胞數(shù)>6個、碎片≤10%、無多核及多個空泡等現(xiàn)象者[15]；而同一批優(yōu)質(zhì)胚胎中也存在質(zhì)量的相對差異，譬如評分為841、840 的胚胎，均屬于優(yōu)質(zhì)胚胎，但841 質(zhì)量比840 更好；當(dāng)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目較多時，移植首先選擇質(zhì)量更好的胚胎，因此妊娠機會及活產(chǎn)機會更大。本研究中，第2次移植、≥3次移植的活產(chǎn)率分別為：43.30%和39.39%；將活產(chǎn)組與無活產(chǎn)組進行比較發(fā)現(xiàn)，取卵周期中的年齡、AMH、獲卵數(shù)等均無明顯差別，這說明移植次數(shù)≥2次是否活產(chǎn)與取卵周期特點可能沒有聯(lián)系，如果患者移植2 次及以上均失敗，臨床上應(yīng)注意其他如子宮內(nèi)膜容受性等因素[16-18]。

4 結(jié)論

取卵周期因素中的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目與移植1次活產(chǎn)與否有聯(lián)系，而取卵周期因素與移植次數(shù)≥2次的活產(chǎn)可能關(guān)系不大。但本研究由于樣本量不足，沒有進行卵巢反應(yīng)性、D3/D5胚胎間的比較，后期需要擴大樣本量進行分層分析，以進一步明確不同移植次數(shù)活產(chǎn)的相關(guān)因素。