頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)及病理對照分析

孟艷枝，張　強，孫利杰，邵建波

（1.湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院，武漢430000；2. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，邯鄲 056000；3. 河北省承德市寬城滿族自治縣醫(yī)院，承德067600；4.邯鄲市中心醫(yī)院，邯鄲056000）

頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)及病理對照分析

孟艷枝1，張強2，孫利杰3，邵建波4

（1.湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院，武漢430000；2. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，邯鄲 056000；3. 河北省承德市寬城滿族自治縣醫(yī)院，承德067600；4.邯鄲市中心醫(yī)院，邯鄲056000）

目的：探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲圖像表現(xiàn)及病理結(jié)果，以及超聲診斷頸部淋巴結(jié)的診斷價值。方法：選取2012年3月至2014年5月在我院治療的疑似頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者138例，經(jīng)病理證實102例。觀察比較超聲圖像表現(xiàn)及病理結(jié)果。結(jié)果：超聲診斷的靈敏度（SEN）為77.45%，95%CI為69.34%～85.56%，特異度為（SPE）55.56%，95%CI為39.32%～71.79%，陽性預(yù)測值（PV+）為83.16%，95%CI為75.63%～90.68%，陰性預(yù)測值（PV-）為46.51%，95%CI為31.60%～61.42%，Youden指數(shù)為0.330，95%CI為0.149～0.512；42例超聲圖像Ⅰ型（實質(zhì)型）顯示內(nèi)部回聲均勻，大小約0.4～2.3cm，病理表現(xiàn)為多個結(jié)核肉芽腫結(jié)構(gòu)，肉芽腫中心可見微小干酪樣壞死區(qū)；Ⅱ型（囊實混合型）有39例，顯示中部不規(guī)則回聲區(qū)，內(nèi)壁不均勻增厚，病理表現(xiàn)為不典型的肉芽腫病變，中央可見大片融合干酪樣壞死區(qū)；Ⅲ型（鈣化型）有21例，顯示長條狀或斑塊樣強回聲鈣化區(qū)，病理表現(xiàn)為纖維組織增生、壞死和（或）結(jié)核性肉芽腫。結(jié)論：超聲診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價值尚可，頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)可直接反映淋巴結(jié)結(jié)核病變各個階段的病理基礎(chǔ)。

淋巴結(jié)；結(jié)核；超聲；病理

頸淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵入頸部淋巴結(jié)所致的慢性疾病，是肺外結(jié)核中最常見的類型，占整個淋巴系統(tǒng)結(jié)核90%左右［1-2］。超聲為淺表淋巴結(jié)的常用影像學(xué)檢查，由于頸部淋巴結(jié)大小、部位及組織改變不同，超聲顯像及病理表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而研究聲像圖表現(xiàn)與疾病病理變化間的關(guān)系，是進一步深化和提高人們對疾病影像表現(xiàn)了解的基礎(chǔ)。應(yīng)用彩色超聲檢查頸部淋巴結(jié)腫大已在臨床廣泛應(yīng)用，有研究報道彩色超聲應(yīng)用于病變性質(zhì)的診斷，但超聲對疾病的鑒別診斷價值不大，尤其是對頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，其特異性差［3］。本研究探討頸淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)，并與病理檢查對照，現(xiàn)將結(jié)果報告報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月～2014年5月在我院治療的疑似頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，納入標準：①患者經(jīng)手術(shù)及病理證實；②病歷資料完整；③ 患者及家屬知情同意，能積極配合檢查。排除標準：①有精神障礙性疾?。虎诓荒芊e極配合檢查者。本次研究共納入138例患者，其中男性67例，女性71例，平均年齡為（47.63±11.34）歲；共有102例患者經(jīng)病理確診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。

1.2超聲檢查方法 由經(jīng)驗豐富的2名超聲醫(yī)生在未知病人病情的情況下，行頸部超聲檢查，患者取平臥位、側(cè)臥位，對頸前、頸側(cè)、頜下、頸后及鎖骨上窩等部位淋巴結(jié)依次直接掃描觀察，二維超聲觀察淋巴結(jié)大小，測量縱徑、橫徑，形狀是否規(guī)則，數(shù)目，與周圍組織關(guān)系，內(nèi)部回聲是否均勻，后方回聲等情況，再用CDFI觀察淋巴結(jié)內(nèi)有無血流信號，包括數(shù)目及形態(tài)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料采用mean±SD表示，采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Youden指數(shù)評價超聲診斷價值。

2　結(jié)果

2.1超聲診斷結(jié)果 超聲診斷的靈敏度（SEN）為77.45%，95%CI為69.34%～85.56%，特異度為（SPE）55.56%，95%CI為39.32%～71.79%，陽性預(yù)測值（PV+）為83.16%，95%CI為75.63%～90.68%，陰性預(yù)測值（PV-）為46.51%，95%CI為31.60%～61.42%，Youden指數(shù)為0.330，95%CI為0.149～0.512，見表1。

表1　超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較（n）

2.2聲像圖與病理表現(xiàn) 102例頸部淋巴結(jié)患者中，根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn)分為三型，其中Ⅰ型（實質(zhì)型）有42例，低或極低回聲，內(nèi)部回聲均勻，大小約0.4～2.3cm，病理表現(xiàn)為多個結(jié)核肉芽腫結(jié)構(gòu)，肉芽腫中心可見微小干酪樣壞死區(qū)（見圖1）；Ⅱ型（囊實混合型）有39例，多個淋巴結(jié)融合，形態(tài)不規(guī)則，可見中部不規(guī)則回聲區(qū)，內(nèi)壁不均勻增厚，病理表現(xiàn)為不典型的肉芽腫病變，中央可見大片融合干酪樣壞死區(qū)（見圖2）；Ⅲ型（鈣化型）有21例，可見長條狀或斑塊樣強回聲鈣化區(qū)，病理表現(xiàn)為纖維組織增生、壞死和（或）結(jié)核性肉芽腫。

圖1　Ⅰ型超聲圖像和病理表現(xiàn)（左箭頭：散在肉芽腫；右箭頭：干酪樣壞死）

圖2?、蛐统晥D像和病理表現(xiàn)（左箭頭：干酪樣壞死；右箭頭：散在肉芽腫）

3　討論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核主要以淋巴源或管源途經(jīng)進行傳播，疾病早期可捫及單個或多個散在且能推動的腫大淋巴結(jié)，隨著病情進展，淋巴結(jié)進行性增大，散在分布的淋巴結(jié)粘連融合呈團狀或簇狀淋巴結(jié)并向周圍淋巴結(jié)侵襲［4］。若病變淋巴結(jié)內(nèi)部發(fā)生干酪樣壞死，其體積迅速增大，發(fā)生炎癥，該部皮膚發(fā)紅、脹痛，當淋巴結(jié)被摸破裂后，皮膚破潰形成瘺管［5］。

結(jié)核分枝桿菌進入人體后2～4周引起細胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，細胞免疫主要引起淋巴細胞致敏，巨噬細胞增生，特征性肉芽腫，而遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)主要引起干酪樣壞死，兩種反應(yīng)相互作用，病理組織學(xué)表現(xiàn)為滲出、增生及干酪樣壞死。有研究報道，病變淋巴結(jié)同時出現(xiàn)兩種及兩種以上回聲者占80.6%，表明淋巴結(jié)內(nèi)同時存在不同階段的不同病理過程［6］。

結(jié)核菌素實驗診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核陽性率較高，但多為一般陽性，強陽性較少，特異度不高，臨床診斷意義不大。目前，臨床上常采用高頻探頭超聲檢查，它可清晰顯示病變淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有利于淋巴結(jié)結(jié)核不同病理階段的分型及鑒別排除其他淋巴結(jié)病變［7］。國內(nèi)報道，頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲圖像可分為三型［8］：I型實質(zhì)型、Ⅱ型囊實混合型、Ⅲ型鈣化型。

實質(zhì)型淋巴結(jié)結(jié)核（如圖1）的主要聲像特征為多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，髓質(zhì)縮小或消失，包膜完整但不光滑，淋巴門顯示不清，患者局部僅有壓痛，病理改變主要以結(jié)核性肉芽腫為主。本型主要與淋巴結(jié)炎鑒別，淋巴結(jié)炎超聲圖像為髓質(zhì)增寬，回聲增強，多沿原發(fā)感染灶周邊分布，結(jié)合病史、癥狀、檢驗結(jié)果等易于鑒別診斷。

囊實混合型淋巴結(jié)結(jié)核（如圖2）本身具有特征性，淋巴門消失，內(nèi)壁不均勻增厚，條狀或短棒狀血流信號分布在其周邊，中央為夾雜著散在點狀回聲的不規(guī)則無回聲區(qū)。多個淋巴結(jié)結(jié)核融合，超聲表現(xiàn)為串珠樣增寬的淋巴管道，隨著病情進展發(fā)展成寒性膿腫，張力高，有波動感。病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫包裹中間的干酪樣壞死物。該型主要與惡性淋巴瘤鑒別，后者表現(xiàn)為皮質(zhì)回聲顯著降低，內(nèi)部含有豐富的樹枝狀和紊亂的血流信號，所有淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)及回聲改變類似。

鈣化型淋巴結(jié)結(jié)核（如圖3）是疾病愈合的信號，超聲表現(xiàn)為散在分布的顆粒樣強回聲，質(zhì)地堅硬，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲雜亂，無血流信號。病理改變主要為肉芽腫分布在淋巴結(jié)周邊。該型主要與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。約50%～60%的甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者其超聲圖像可見皮質(zhì)內(nèi)多個高回聲點，但其體積明顯小于鈣化型淋巴結(jié)結(jié)核［9］。

綜上所述，淋巴結(jié)結(jié)核的特征性超聲圖像為多個呈串珠樣或融合成團狀的病變淋巴結(jié)，多個腫大淋巴結(jié)可表現(xiàn)出不同的回聲及多樣的血流信號，易與其他疾病所致的頸淋巴結(jié)腫大相鑒別。超聲以其無創(chuàng)、價格便宜、可動態(tài)觀察等優(yōu)勢成為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的首選檢查方法，但是需注意的問題是超聲檢查指標無法鑒別良惡性疾病，當診斷困難時，超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)或細胞學(xué)檢查是確診的唯一方法［10］。

［1］ 廉華， 楊高怡， 倪衛(wèi)東， 等. 頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影表現(xiàn)與病理對照［J］. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012， 22（12）： 983-984.

［2］ 彭衛(wèi)平， 王小娟. 頸淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)與治療方法選擇的臨床觀察［J］. 中國醫(yī)刊［J］. 2014， 49（3）： 75-76.

［3］ 李長隆， 陳娜. 頸淋巴結(jié)結(jié)核與頸淋巴結(jié)病變的彩超診斷［J］. 臨床肺科雜志， 2012， 17（6）： 1148-1149.

［4］ 張建芬， 陳曉麗. 頸淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)［J］. 臨床肺科雜志，2011， 16（3）： 482.

［5］ 張更臣， 李俊來， 曹兵生， 等. 頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)與病理對照研究［J］. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（10）： 879-880.

［6］ 李朝霞， 李永忠， 曹安琴. 頸部淋巴結(jié)的超聲診斷與病理結(jié)果對照分析［J］. 2012， 31（4）： 504-505.

［7］ 徐靜， 成瑞明， 孫雅麗， 等. 超聲在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011， 20（4）： 477-478.

［8］ 唐神結(jié)， 高文. 臨床結(jié)核病學(xué)［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011，478-486.

［9］ 文萍， 肖秋金， 劉蓓， 等. 彩色多普勒超聲對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷及鑒別診斷［J］. 南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2011， 51（9）： 70-71.

［10］ Kwak JY， Kim EK， Ko KH， et al. Primary thyroid lymphoma： role of ultrasound-guided needle biopsy［J］. J Ultrasound Med， 2007， 26（12）：1761 -1771

Cervical lymph node tuberculosis ultrasonic manifestations and pathologic analysis

Meng Yan-zhi1， Zhang Qiang2， Sun Li-jie3， Shao Jian-bo4
（Wuhan Excellent Hospital， Wuhan 430000）

Objective Explore the cervical lymph node tuberculosis ultrasound image manifestations and pathological results， and the diagnostic value of ultrasonic diagnosis of cervical lymph nodes. Methods Selection in March 2012 to May 2014 in our hospital treatment of suspected patients with cervical lymph node tuberculosis， compare ultrasonic image manifestations and pathological results. Results Ultrasonic diagnostic sensitivity （SEN） was 77.45%， 95% CI is 69.34%～85.56%， and specific degree is 55.56% （SPE）， 95% CI is 39.32%～71.79%， positive predictive value （PV+） 83.16%， 95% CI is 75.63%～90.68%，negative predictive value （PV-） is 46.51%， 95% CI is 31.60%～61.42%， Youden index was 0.330， 95% CI 0.149 to 0.149； 42 cases of type ultrasonic imageⅠuniform （substance） shows the internal homogeneous echo， the size is about 0.4～2.3 cm， pathology showed multiple tuberculous granuloma structure， granuloma center visible tiny caseous necrosis region； Type II （cystic solid mixed type） in 39 cases， showed irregular echo area in central area， inner wall irregular thickening， pathological manifestations showed atypical granulomatous lesion， seen in the middle of large fusion caseous necrosis region； Type III （calcification） in 21 cases， display strip or patch like the strong echo area of calcification， pathology showed fibrous tissue hyperplasia，necrosis and （or） of tuberculous granuloma. Conclusion Ultrasound diagnosis of cervical lymph node tuberculosis has certain value，sonographic findings of cervical lymph node tuberculosis can directly reflect the pathogenesis of various stages of lymph node tuberculosis.

Lymph node； tuberculosis； ultrasound； pathology

R522；R816.3

A

1673-016X（2015）05-0086-03

2015-01-20

孟艷枝，E-mail:xiaaacch@sina.com