主動(dòng)脈夾層在基層醫(yī)院中診斷識(shí)別的經(jīng)驗(yàn)淺談

史大緩

【摘要】目的：開(kāi)闊基層醫(yī)院急診醫(yī)生思路，加深對(duì)主動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平，爭(zhēng)取治療時(shí)間，降低死亡率。方法：回顧性分析我科近3年來(lái)26例確診主動(dòng)脈夾層的病因及誘因、臨床表現(xiàn)、確診手段、治療與預(yù)后。結(jié)果：打開(kāi)思路，高度重視主動(dòng)脈夾層的診斷，不急于過(guò)早做出最終診斷，能夠有效避免主動(dòng)脈夾層的漏診，有效提高主動(dòng)脈夾層的檢出率，能夠盡可能多的挽救患者生命。結(jié)論：在基層醫(yī)院中，對(duì)于突發(fā)胸、腹痛急診患者，在急性心梗、肺栓塞、急腹癥等疾病排除或可能性較低情況下，需重點(diǎn)考慮主動(dòng)脈夾層可能。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；胸腹痛；主動(dòng)脈夾層； 確診；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0556-01

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD） 系主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程。臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。本病起病兇險(xiǎn)，死亡率極高，如不及時(shí)診治，約3%猝死，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。此類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，特別不容易與急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等胸腹部疼痛性疾病相鑒別，從而導(dǎo)致誤診?，F(xiàn)將我科2000年至2014年12月接診的26例確診為主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析，以探討該病在基層醫(yī)院的早期診斷及治療。

1、資料與方法

1.1 一般資料

2000年至2014年12月接診的26例確診為主動(dòng)脈夾層患者，男16例，女10例，年齡36-79歲，平均（53.6±16.4）歲。

1.2 方法

對(duì)于突發(fā)胸、腹痛急診患者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病誘因、持續(xù)時(shí)間、當(dāng)?shù)刂委熐闆r、疼痛性質(zhì)、部位，查床旁心電圖、測(cè)量雙側(cè)上肢血壓、心臟彩超、心肺CT、心肌酶學(xué)檢查，有選擇性的檢查腹部CT、床旁心臟及主動(dòng)脈彩超。收集26例病例急診資料，進(jìn)行回顧性分析。

2、結(jié)果

發(fā)病前有體力勞動(dòng)者12人，尤其重體力勞動(dòng)1人，且全部患有高血壓；無(wú)明顯誘因、夜間休息發(fā)作6人；以胸疼劇烈為首發(fā)癥狀者18例，可耐受者4例；以胸、腹痛就診4例，尤其典型的為一36歲男性患者，同時(shí)伴有單側(cè)下肢疼痛、活動(dòng)障礙；心電圖明顯改變3例，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上者14例，無(wú)明顯差異4例；嗎啡鎮(zhèn)痛效果差24例；采取普通彩超診斷6例，采取普通CT診斷12例，依據(jù)主動(dòng)脈CTA確診8例；既往有高血壓病史者22例，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓者18例，既往有冠心病者16例，既往有腦梗塞、糖尿病者10例；追蹤1年，手術(shù)好轉(zhuǎn)出院10例，保守治療好轉(zhuǎn)8例，死亡8例，其中1小時(shí)內(nèi)到達(dá)急診并經(jīng)基礎(chǔ)治療，仍有3例在急診科猝死。

3、討論

3.1 病因 正常成人的主動(dòng)脈壁耐受壓力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開(kāi)需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夾層裂開(kāi)的先決條件為動(dòng)脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。一般而言，在年長(zhǎng)者以中層肌肉退行性變?yōu)橹?，年輕者則以彈性纖維的缺少為主。至于少數(shù)主動(dòng)脈夾層無(wú)動(dòng)脈內(nèi)膜裂口者，則可能由于中層退行性變病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管的破裂引起壁內(nèi)出血所致。合并存在動(dòng)脈粥樣硬化有助于主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。主動(dòng)脈中層囊性變性被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的先決條件，高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，但可促進(jìn)其發(fā)展，在適當(dāng)條件下，例如，體力勞動(dòng)、外傷情況下，誘發(fā)主動(dòng)脈內(nèi)壁撕裂形成夾層。另外，遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納（Turner）綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征等也有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的趨向。

3.2 臨床癥狀 26例患者中22例首發(fā)癥狀為疼痛，疼痛部位以胸、腹部為主者，疼痛性質(zhì)以撕裂樣、劇痛為主，應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛效果差，猝死3例，其中1例發(fā)生在等待CT結(jié)果回報(bào)確診過(guò)程中?；鶎蛹痹\科醫(yī)生在接診此類(lèi)病人時(shí)需高度警惕此類(lèi)疾病可能，積極排除，不可過(guò)早下結(jié)論。

3.3 檢查手段 26例中12例行胸腹部普通CT檢查，均有主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)；8例行主動(dòng)脈CTA確診；6例行心臟彩超檢查，有主動(dòng)脈夾層改變。動(dòng)脈夾層確診主要依靠影像學(xué)檢查。對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)講，超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷可靠，重復(fù)性好，可床邊進(jìn)行，尤其對(duì)A型主動(dòng)脈夾層診斷可靠，但受到操作醫(yī)生技巧、手法等主觀因素影響，需要結(jié)合CT檢查。CT、MRI和主動(dòng)脈造影都具有高度的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，具有陽(yáng)性和陰性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.4 治療與預(yù)后 26例AD患者內(nèi)科藥物治療好轉(zhuǎn)8例；手術(shù)治愈10例，死亡8例。主動(dòng)脈夾層患者確診后應(yīng)立即開(kāi)展藥物基礎(chǔ)治療，積極應(yīng)用β受體阻滯劑及降壓藥物，控制在足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，積極轉(zhuǎn)到手術(shù)醫(yī)院，不宜轉(zhuǎn)院或不能手術(shù)者收住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步處理。但是夾層病理基礎(chǔ)持續(xù)存在，隨時(shí)再進(jìn)一步分離，隨時(shí)有破裂猝死等風(fēng)險(xiǎn)。

3.5在這一過(guò)程中，基層醫(yī)院受制于醫(yī)療設(shè)備、輔助檢查手段、人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)等方面因素限制，對(duì)于此類(lèi)疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)轉(zhuǎn)診、早期治療等更顯尤為重要，同時(shí)在與患者及家屬溝通方面需要更加深入、及時(shí)，才能取得患方的理解、信任、配合，所以，急診醫(yī)生更需要開(kāi)闊思路，不能放過(guò)任何蛛絲馬跡，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理。

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