成人臂叢神經(jīng)損傷的臨床診治探討

郭欣欣

【摘要】目的：探討成人臂叢神經(jīng)損傷的診斷、治療方法以及效果。方法：對2008年6月一2014年6月間在我科經(jīng)手術(shù)治療的38例臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)隨訪、回顧性分析，探討不同類型臂叢神經(jīng)，治療方法的選擇，以期找到合理的診治方案。結(jié)果：臂叢神經(jīng)損傷引起電生理改變結(jié)果與手術(shù)發(fā)現(xiàn)完全及基本符合率為94.7% ；本組共有 4 種手術(shù)方法、2 種神經(jīng)修復(fù)方式，神經(jīng)松解的療效較好。結(jié)論：神經(jīng)損傷手術(shù)治療的效果跟神經(jīng)損傷部位、程度、范圍密切相關(guān)，單純以術(shù)式評價神經(jīng)恢復(fù)的療效，則以神經(jīng)松解術(shù)預(yù)后最好，神經(jīng)吻合術(shù)次之，神經(jīng)移位及神經(jīng)移植預(yù)后較差。

【關(guān)鍵詞】臂叢神經(jīng)損傷；手術(shù)治療；探討

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0028-02

臂叢神經(jīng)損傷是臨床上難于治愈的一類損傷，特別是隨著我國現(xiàn)代化水平的提高，交通事故等造成臂叢神經(jīng)損傷日益多見。往往因為診斷，治療不當(dāng)而造成終身的殘疾，給社會造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及研究的不斷深入， 臂叢神經(jīng)損傷的療效得到明顯提高。此外，臂叢神經(jīng)損傷從診斷到治療的方案也得到不斷更新，但由于臂叢結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 周圍重要解剖結(jié)構(gòu)較多，損傷平面較高， 神經(jīng)、肌肉退變程度與神經(jīng)再生程度和速度極不相稱，以致于臂叢神經(jīng)損傷的療效仍不理想，其預(yù)后不容樂觀。我院2008年6月一2014年6月間在我科經(jīng)手術(shù)治療的38例臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)隨訪、回顧性分析，現(xiàn)將診治經(jīng)驗報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月一2014年6月間在我科經(jīng)手術(shù)治療的38例臂叢神經(jīng)損傷患者，其中男性患者25例，女性患者13例，年齡在13～45歲，平均年齡（30.1±2.4）。受傷原因：閉合性損傷 18 例，其中車禍傷6例、重物壓傷 7 例、乳癌局部轉(zhuǎn)移 3 例、神經(jīng)鞘膜瘤2例；開放性損傷20例， 其中刀傷 8例、火器傷4例、玻璃傷 5例、重物擊傷3例。臂叢神經(jīng)損傷定位：根性損傷19例，干性損傷8例，束支部損傷8例，多部位損傷3例。隨訪時間：2年5個月～4年8個月。

1.2 檢查方法

所有隨訪病例均結(jié)合臨床癥狀和體征，并采用電生理檢測技術(shù)（EMG）和體感誘發(fā)電位（SEP）測定，進(jìn)行定性、定位診斷和臨床療效評價。

1.3 治療方法

手術(shù)手段。神經(jīng)粘連松懈19例；神經(jīng)吻合9例，神經(jīng)移植8例，移植材料為腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)；神經(jīng)移位22例，修復(fù)神經(jīng)31條，其中隔神經(jīng)移位頸5神經(jīng)3條、頸6神經(jīng)2條、上干前股3條、上干前股前外側(cè)束2條、頸8神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)各1條；頸叢運動支移位肩胛上神經(jīng)3條、上干前股、上干后股、頸6神經(jīng)、上干各1條；頸叢運動支及鎖骨上神經(jīng)移位中干及頸8神經(jīng)各1條；健側(cè)頸7及同側(cè)頸7神經(jīng)各移位1條；副神經(jīng)移位肩胛上神經(jīng)4條；肩胛背神經(jīng)移位肩胛上神經(jīng)1條；頸5神經(jīng)移位至上干前股1條；頸6移位至上干后股1條；正中神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)1條。（部分病例包括多種處理）。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究中的臂叢神經(jīng)損傷情況根據(jù) 2000 年 3 月中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會召開的上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題研討會提出的方案進(jìn)行評估，評估項目為臂叢功能分值及神經(jīng)電位恢復(fù)情況，臂叢功能分值與狀態(tài)成正比，即評估所得分值越高表示功能狀態(tài)恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

臂叢神經(jīng)損傷引起電生理改變結(jié)果與手術(shù)發(fā)現(xiàn)完全及基本符合率為94.7%（36/38）。不同手術(shù)方法的療效，粘連松解30條神經(jīng)中優(yōu)15條、良12條、可1條、差2條；神經(jīng)吻合15條中優(yōu)7條、良5條、可1條、差2條；神經(jīng)移植14條中優(yōu)3條、良4條、可4條、差3條；神經(jīng)移位33條中優(yōu)11條、良12條、可4條、差6條，其中隔神經(jīng)移位14條中優(yōu)4條、良5條、可2條、差3條；副神經(jīng)移位6條中優(yōu)2條、良2條、可1條、差1條；頸叢運動支移位8條中優(yōu)2條、良4條、差2條；健側(cè)頸7神經(jīng)移位1條及同側(cè)頸7移位1條均為差；多組神經(jīng)移位5例中優(yōu)3例、良2例。

3 討論

臂叢神經(jīng)根性損傷主要分為兩大類： 一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷，另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷因脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體與外周神經(jīng)保持連續(xù)，外周相應(yīng)神經(jīng)能紀(jì)錄到 SNAP，但因去脊髓通路中斷，故 SEP 消失。節(jié)后損傷如神經(jīng)完全損傷，則記錄不到 SNAP 和 SEP。常規(guī)上肢 NCV、EMG 檢查包括臂叢神經(jīng)及其分支所支配肌肉的 EMG、NCV 在臂叢神經(jīng)損傷中的診斷價值已得到肯定。EMG、NCV 的檢測可從電生理角度提供神經(jīng)通路的連續(xù)性、損害類型和嚴(yán)重程度等方面的參考資料，不但對臂叢神經(jīng)損傷的部位、范圍有診斷價值，而且對于判斷損傷的程度有指導(dǎo)意義。因此，外傷尤其是切割傷后有感覺或運動障礙，需及時進(jìn)行包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖在內(nèi)的檢查。

臂叢神經(jīng)手術(shù)的目的是探查并且確定臂叢神經(jīng)損傷范圍、損傷程度及決定手術(shù)修復(fù)的方式。我們的隨訪結(jié)果表明，神經(jīng)松解預(yù)后最好，神經(jīng)吻合較好，神經(jīng)移位次之，神經(jīng)移植預(yù)后最差。對于神經(jīng)粘連的病例行松解減壓術(shù)，可恢復(fù)其正常的傳導(dǎo)功能，療效迅速且預(yù)后較好。對于神經(jīng)干離斷或伴有缺損的病例，行神經(jīng)吻合或神經(jīng)移植修復(fù)，由于神經(jīng)對位的有限性及較長時間的再生過程，神經(jīng)功能的恢復(fù)常不完全；對于臂叢神經(jīng)根性撕脫的病例，臨床以神經(jīng)移位治療為主?？晒┻x擇的移位神經(jīng)包括健側(cè)及同側(cè)頸7神經(jīng)根、副神經(jīng)、頸叢運動支、肋間神經(jīng)等。在隔神經(jīng)移位術(shù)中，最多的受體神經(jīng)為肌皮神經(jīng)，因為隔神經(jīng)有日夜不息的高頻率、大振幅的自發(fā)性電活動及含有較多粗大運動神經(jīng)纖維，故神經(jīng)功能恢復(fù)較好，當(dāng)全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷或上干神經(jīng)撕脫傷時，應(yīng)移位于肌皮神經(jīng)，恢復(fù)屈指功能，而在下中干神經(jīng)根性撕脫傷時，應(yīng)將其移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭以恢復(fù)屈指功能。

綜上所述，神經(jīng)損傷手術(shù)治療的效果跟神經(jīng)損傷部位，程度，范圍密切相關(guān)，單以術(shù)式評價神經(jīng)恢復(fù)的療效，則以神經(jīng)松解術(shù)預(yù)后最好，神經(jīng)吻合術(shù)次之，神經(jīng)移位及神經(jīng)移植預(yù)后較差。

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