劉志堅　劉浩　李志全

【摘要】 目的 比較股骨頭置換和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。

方法 選取2011年4月至2013年5月間收治的股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的患者67例，隨機分為A、B兩組，A組30例，B組37例。A組采用人工股骨頭置換術(shù)，B組采用PFNA內(nèi)固定。對比兩組手術(shù)時長、出血情況、下地活動時間、患者住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后跟蹤隨訪1年，收集對比Harris評分指標(biāo)。

結(jié)果 B組患者手術(shù)時長、出血量均小于A組，但A組下地活動時間明顯短于B組（P<0.01），兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30），B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%（9/37），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后4個月Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后8個月、12個月B組評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

結(jié)論 人工股骨頭置換與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，合理選擇個性化手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 人工股骨頭置換術(shù)； PFNA ；股骨粗隆間骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標(biāo)識碼：A

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of femoral head replacement and PFNA （proximal femoral nail anti-rotation） in the treatment of intertrochanteric fractures.

Methods 67 patients admitted to hospital and underwent intertrochanteric fracture surgery from April，2011 to May，2013 were randomly divided into Group A （n=30） and Group B （n=37）.The Group A were given artificial femoral head replacement，while the Group B were given PFNA internal fixation.Then，duration of operation，bleeding，ambulation time，duration of hospital stay，and postoperative complications were compared between the two groups.All patients were tracked for one year after the operation in order to collect and compare Harris score indicators.

Results The duration of operation of the Group B was shorter，and their amount of blood loss were smaller than those of the Group A，but ambulation time of group A was significantly shorter than that of group B （P <0.01）.No statistically significant difference was found in hospital stays of the two groups （P> 0.05）.The incidence of postoperative complications of the group A was 26.67%（8/30），and that of the Group B was 24.32%（9/37），so the difference was not statistically significant （P>0.05）.And difference of Harris scores 4 months after operation of both groups was not statistically significant （P> 0.05），but Harris scores 4 months and 8 months after operation in the Group B were higher than those of the Group A，so the difference was statistically significant（P<0.01）.

Conclusion Both artificial femoral head replacement and PFNA have their own advantages，thus，patients should reasonably choose personalized operation methods according to their situations.

【Key words】 artificial femoral head replacement；PFNA，intertrochanteric fracture

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子下方平面的骨折，多發(fā)于老年人，發(fā)生率占各類髖關(guān)節(jié)骨折的45%[1]。外傷、骨質(zhì)疏松極易引發(fā)此類型骨折。目前公認手術(shù)是首選的治療措施[2]，手術(shù)方式較多，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及股骨頭置換治療是研究較多的兩種手術(shù)方式。筆者比較了上述兩種術(shù)式的療效，總結(jié)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取我院2011年4月至2013年5月間收治的股骨粗隆間骨折患者67名。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者髖部腫脹疼痛、外旋畸形，經(jīng)X線證實為股骨粗隆間骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重的代謝性骨病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、嚴重心肺功能不全患者。根據(jù)其手術(shù)治療方案分為A、B兩組。A組30例，采用人工股骨頭置換術(shù)，男性13例、女性17例，平均年齡（71.0±5.4）歲，按照AO分型[3]，A1型3例，A2型27例。B組37例，采用PFNA內(nèi)固定，男性9例、女性28例，平均年齡（72.0±4.5）歲，AO分型為A1型4例，A2型28例，A3型5例。所有病人均存在包括高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，兩組病人的基礎(chǔ)疾病、致傷原因、AO分型、基本情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組行人工股骨頭置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉，后外側(cè)切口切開髖關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頭股骨頸，取出股骨頭，小粗隆上方截骨，注意保留粗隆部骨折塊和周圍軟組織的完整性，必要時可用鋼絲環(huán)扎固定大小粗隆。隨即用髓腔銼擴髓并沖洗髓腔，注意止血。注入調(diào)制好的骨水泥，以一定的假體前傾角插入假體柄，安置股骨頭并加壓固定骨折塊，最后牽引肢體復(fù)位髖關(guān)節(jié)，負壓引流后縫合。B組行PFNA內(nèi)固定術(shù)：仰臥于骨科牽引手術(shù)床，實施腰硬麻醉或全身麻醉，復(fù)位后，在C型臂X線機透視下手術(shù)，患肢適當(dāng)內(nèi)收。在大轉(zhuǎn)子頂點上方做5～6 cm切口，分離肌纖維后暴露大粗隆。正位進針點位于大粗隆頂點，側(cè)位進針點位于大粗隆前1/3，插入后隨即沿導(dǎo)針擴髓。選擇適當(dāng)規(guī)格的主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔，插入深度以螺旋刀片位于股骨頸中央略偏下為準(zhǔn)。安裝瞄準(zhǔn)器后插入螺旋刀片導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下方約5 mm處，確認導(dǎo)針位于股骨頸中央略偏下后打入長度適合的螺旋刀片并鎖定，最后置入遠端鎖釘，安放主釘尾帽，縫合。兩組患者術(shù)后均采取預(yù)防感染和下肢血栓形成的措施，并在指導(dǎo)下進行適當(dāng)強度的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時長、出血量、下地活動時間及住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)后4個月、8個月、12個月Harris評分，滿分為100分，評分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 B組患者手術(shù)時長、出血量均小于A組，但A組下地活動時間要明顯早于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001），兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

A組3例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，4例術(shù)后患髖疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）；B組5例發(fā)生肺部感染，1例下肢深靜脈血栓形成，3例術(shù)后患髖疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%（9/37）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.0042，P=0.9482）。

2.3 兩組患者術(shù)后Harris評分比較 兩組患者術(shù)后4個月Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后8個月、12個月B組評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討 論

股骨粗隆間骨折高發(fā)人群為老年人，多數(shù)患者有自身基礎(chǔ)疾病，骨折不易愈合，長時間臥床治療可能帶來許多嚴重的并發(fā)癥，如肺部、泌尿道感染以及深靜脈血栓形成等，因此及時有效的治療、促進患者早期負重尤為重要[4]。目前股骨粗隆間骨折的治療方法包括：非手術(shù)治療、外固定支架治療、髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)和關(guān)節(jié)置換等。其中PFNA屬髓內(nèi)固定，是在PFN的基礎(chǔ)上改進而來，具有力學(xué)穩(wěn)定性好、力臂短，可牢固固定股骨頭和股骨頸等特點，該術(shù)式可以防止骨折端旋轉(zhuǎn)，并且抗拔除力強，操作較為簡單，因而在臨床上被廣泛采用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，與PFNA相比， 股骨頭置換術(shù)的優(yōu)點體現(xiàn)在下地活動時間短，可早期負重，減少了因臥床引起的并發(fā)癥，且短期內(nèi)Harris評分高，但其缺點在于手術(shù)時間較長，因創(chuàng)傷較大、解剖標(biāo)志紊亂、出血較多，且術(shù)中有發(fā)生再骨折的可能，增加了高齡患者手術(shù)風(fēng)險，長期的Harris評分要低于PFNA組。人工股骨頭置換很好地運用骨水泥使骨折部位迅速得到穩(wěn)定并減少疼痛，不涉及骨愈合，因此患髖功能可在短時間內(nèi)恢復(fù)，可避免髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合等后果。由于未恢復(fù)重建，從長遠的關(guān)節(jié)動力學(xué)角度來看優(yōu)勢有限，且有假體松動甚至骨水泥毒性反應(yīng)等危險；PFNA組與關(guān)節(jié)置換相比，由于其對微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，有效地保護了骨折斷端血腫、促進成骨，且對血供及骨質(zhì)破壞較少，很好地利用了斷端軟組織的合頁作用而不強求解剖復(fù)位，體現(xiàn)了生物學(xué)內(nèi)固定的要義[6～7]。單枚螺旋刀片的應(yīng)用既使得術(shù)中無松質(zhì)骨流失、出血量較少，又盡可能擠壓松質(zhì)骨保證抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，相較傳統(tǒng)的螺釘固定，抗切除力大大增高。從長期療效上看也是較優(yōu)的一種方案，但在早期負重方面不如關(guān)節(jié)置換，也存在骨折不愈合、股骨頭切割及增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與兩組患者均得到良好的圍手術(shù)期護理有關(guān)。雖然有報道指出，關(guān)節(jié)置換可能引起嚴重并發(fā)癥，但部分學(xué)者認為，隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，其可以作為不適用于內(nèi)固定患者的替代治療方案，比如身體情況可以耐受的不穩(wěn)定粗隆間粉碎性骨折患者[9～10]?？傊?，在具體方案的選擇上，應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折患者年齡、自身基礎(chǔ)情況及合并癥、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等進行綜合評估。

參 考 文 獻

[1] 楊國躍，商振德，盧曉棟，等.老年人股骨粗隆間骨折126例手術(shù)治療分析[J].實用骨科雜志，2009，15（3）：168-170，173.

[2] 何躍文，韓鵬飛.股骨粗隆間骨折的臨床分型及治療進展[J].中國藥物與臨床，2010，10（8）：904-906.

[3] Erdogan MA，Demirbilek S，Erdil F，et al.The effects of cognitive impairment on anaesthetic requirement in the elderly[J].Eur J Anaesthesiol，2012，29（7）：326-331.

[4] 周本根，李 松，羅筱瑋，等.兩種髓外內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（8）：631-633.

[5] 林彩龍.四種方法治療股骨粗隆間骨折對比觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（19）：36-36，37.

[6] 屈建華，任群洲，譚 捷，等.不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評估[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（12）：1112-1113.

[7] 葉秀章，顧龍殿，周成歡，等.DHS與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：346-347.

[8] 王永安，顧龍殿，禹寶慶，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（6）：514-516.

[9] 關(guān)自德，馬善軍.32例動力加壓髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：158-159.

[10] 林加陽，徐耿填，林勇彬，等.PFNA和股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的療效研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（9）：5-6.

（收稿日期：2015-01-13 修回日期：2015-03-24）

（編輯：梁明佩）endprint