醫(yī)療保險由鐵路行業(yè)封閉運行代管面臨的困境與出路

馮惠芹

【摘 要】2013年，人力資源社會保障部、財政部、國務院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會聯(lián)合發(fā)文《關于進一步做好行業(yè)、企業(yè)社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發(fā)[2013]66號），文件明確要求“行業(yè)、企業(yè)社會保險納入地方管理工作，從2013年開始，在2年之內(nèi)完成?！?015年是鐵路行業(yè)向地方移交的關鍵年頭。代管單位應隨時做好移交準備工作。筆者結合自己工作就此問題進行了探討。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；代管；封閉運行；出路

一、鐵路行業(yè)醫(yī)療保險封閉運行的歷史背景

鐵路行業(yè)醫(yī)療保險封閉運行源于養(yǎng)老保險。1998年國務院決定將行業(yè)企業(yè)封閉運行中的養(yǎng)老保險移交地方管理，打破了長期以來桎梏國家社會保障體系發(fā)展的封閉運行格局。同年，為加快醫(yī)療保險制度改革，國家出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號文件），文件指出“鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險”。1999年，當時的勞動和社會保障部又專門對鐵路系統(tǒng)參加基本醫(yī)療保險發(fā)文《關于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（勞社部發(fā)[1999]20號），其中規(guī)定：“各運輸企業(yè)一般以鐵路分局（總公司）、直管站段的鐵路局為單位，集中參加分局、路局注冊所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險”。國家一系列文件的出臺旨在加快推進鐵路行業(yè)醫(yī)療保險封閉運行納入地方統(tǒng)籌管理步伐。但在具體實施過程中，由于鐵路行業(yè)與地方各種交錯復雜的利益因素不愿意分散到地方管理，地方政府也因鐵路局機構龐大，參保人員尤其是退休人員人數(shù)眾多，基金負擔過重，接收機構存在爭議，加之不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險的繳費和待遇標準差距較大，導致醫(yī)療保險向地方移交步履蹣跚甚至停滯不前。至此，鐵路行業(yè)目前仍執(zhí)行“自籌資金、自我管理、支出平衡、封閉運行”的醫(yī)療保險管理模式。

2003年底，根據(jù)國資委、原鐵道部有關文件精神，原隸屬于北京鐵路局、鄭州鐵路局、成都鐵路局、濟南鐵路局、沈陽鐵路局的建筑施工類的站段（公司）統(tǒng)一劃歸中國鐵路工程總公司。因種種原因，這些整建制脫離鐵路系統(tǒng)的工程施工單位基本醫(yī)療保險未能一同移交屬地醫(yī)保機構管理，仍延續(xù)在原鐵路局參保，由鐵路局代管，實行“統(tǒng)一繳費、分帳管理，超支自付”的管理模式。從長遠看，這種代管模式為企業(yè)職工享受公平的醫(yī)保待遇留下了隱患，同時也對脫離鐵路的建筑施工企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展帶來一定的困境。

二、欠費給企業(yè)帶來的困境

近幾年，基于國家對基本建設投資政策的影響，中國中鐵股份有限公司（原中國鐵路工程總公司）下轄的個別三級施工企業(yè)因經(jīng)營困難，出現(xiàn)了基本醫(yī)療保險欠費問題，對此相關鐵路局采取過一些過激措施，比如中斷職工個人帳戶基金計入、暫停代管單位職工到定點醫(yī)療機構就醫(yī)等行為，給企業(yè)和諧發(fā)展帶來不穩(wěn)定因素，職工享受基本醫(yī)療保險的合法權益也受到直接影響。

三、基金超支給企業(yè)帶來的困境

由于我國鐵路發(fā)展的歷史原因，脫離鐵路的建筑施工企業(yè)普遍存在企業(yè)退休人員相對在職人員比例偏高的問題，平均比例為0.88：1。按照基本醫(yī)療保險業(yè)內(nèi)經(jīng)驗數(shù)據(jù)，退休人員相對在職人員合理比例應為0.33：1，超出這個拐點就會引起基金負擔過重而發(fā)生收支失衡。而鐵路行業(yè)對代管單位一刀切實行“統(tǒng)一繳費、分帳管理，超支自付”的不合理政策發(fā)生的基金超支情況一味要求補齊超支，短期內(nèi)難以得到根本解決。

四、職工就醫(yī)和醫(yī)保關系轉移給企業(yè)帶來的困境

1.在醫(yī)療保險關系轉移工作實踐中，職工因工作調(diào)動跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移的，其在鐵路行業(yè)的醫(yī)保繳費年限普遍得不到轉入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的認可；而醫(yī)保關系由路外轉入路內(nèi)的，由于鐵路行業(yè)目前對參保年限無明確限制，基金處于封閉運行狀態(tài)也無法合并調(diào)入職工在原單位的帳戶基金及參保年限，只能按新參保模式處理。種種不對等因素導致醫(yī)療保險關系轉移難、接續(xù)更難，影響了職工的醫(yī)療保險權益。

2.在職工就醫(yī)過程中，雖然目前很多鐵路局健全了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，發(fā)行了醫(yī)療保險卡，但由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與地方分割，鐵路行業(yè)內(nèi)部的定點醫(yī)院和藥店相對較少且很多分布在鐵路沿線，“定點醫(yī)院和藥店少，好醫(yī)院更少；看病難，轉院更難”是大多鐵路職工包括代管單位職工的共同訴求。異地就醫(yī)的退休職工及長期在外地工作的在職職工及轉診轉院人員均無法享受即時結算，醫(yī)療費仍處于職工先墊付、后報銷的傳統(tǒng)結算模式。

隨著國家醫(yī)療保險制度改革的不斷發(fā)展和深入，鐵路醫(yī)保封閉運行的問題和弊端日漸突現(xiàn)，與地方相比，鐵路行業(yè)在社保政策執(zhí)行力度、參保人員覆蓋范圍、待遇水平提升及基金抗風險能力等方面均弱于地方。為體現(xiàn)《社會保險法》的公平性，保障醫(yī)?；鹂癸L險能力最大化，保障鐵路參保職工享受到國家統(tǒng)一公平的醫(yī)保待遇，鐵路行業(yè)應盡早將企業(yè)內(nèi)部封閉運行的醫(yī)保納入地方管理。作為在夾縫中生存的代管單位醫(yī)療保險如何搭乘移交這趟順風車，擺脫企業(yè)醫(yī)療保險代管之困局，筆者認為可從移交方式、政策支持、屬地移交三個方面找出路。

五、相應對策

1.隨鐵路局基本醫(yī)療保險向地方移交。2013年，人力資源社會保障部、財政部、國務院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會聯(lián)合發(fā)文《關于進一步做好行業(yè)、企業(yè)社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發(fā)[2013]66號），文件明確要求“行業(yè)、企業(yè)社會保險納入地方管理工作，從2013年開始，在2年之內(nèi)完成。采取過渡措施的地區(qū)，可在3年內(nèi)實現(xiàn)待遇銜接和并軌運行?！边@樣看來，2015年是鐵路行業(yè)向地方移交的關鍵年頭。代管單位應緊盯鐵路局移交動向，密切與地方政府保持聯(lián)系，采取隨鐵路局一起向地方移交的方式，隨時做好移交準備工作。

2.依靠企業(yè)、政府，依據(jù)法律、法規(guī)，化解目前困局。針對前面提到的中國中鐵股份有限公司所屬個別三級施工企業(yè)經(jīng)營困難欠繳醫(yī)保費帶來的困局，三級企業(yè)在提高自身經(jīng)營管理水平，持續(xù)提升企業(yè)盈利能力的前提下，一方面依靠直管二級企業(yè)政策、資金、人力資源等方面的扶持；另一方面加強與鐵路局醫(yī)保機構的溝通聯(lián)系，在取得對方理解、信任的情況下，制定清欠計劃，逐步分期分批解決欠費問題，杜絕欠費增量，減少欠費存量，逐步化解參保困局。

針對基本醫(yī)療保險基金超支問題，應從以下幾個方面與鐵路局交涉。一是形成超支的主因是退休人員較多，而大多退休人員是2003年底從路局分離前，就已經(jīng)參加了鐵路局的醫(yī)療保險，可以說為鐵路局的發(fā)展壯大做出了應有的貢獻，一大批退休職工為此付出了畢生的精力。因此，在超支問題上應考慮歷史因素，而不應全部由分離后的施工企業(yè)承擔。二是鐵路局建立的基本醫(yī)療保險是經(jīng)地方政府批準的，從某種意義上講，鐵路局醫(yī)保也是省直醫(yī)保的分支，間接代表政府行使基本醫(yī)療保險的職能，而基本醫(yī)療保險的根本屬性就是?；荆菝裆?。單位和職工參加醫(yī)療保險，就是以豐補欠、化解風險，如果超支自負，就失去了保險的真正意義。三是《社會保險法》規(guī)定，對社保基金管理通過預算實現(xiàn)收支平衡，政府在基金支付不足時，給予補貼。醫(yī)療保險基金實行的是“以收定支，收支平衡”的原則，而非“以支定收，超支自負”模式。政策既不允許通過追繳超支解決基金不足問題，也不允許經(jīng)辦機構單方面提高繳費比例解決基金不足問題。

3.在不增加企業(yè)成本的前提下，二、三級施工企業(yè)醫(yī)療保險可按屬地化原則向所在地市移交。對施工企業(yè)所在地設在非省會城市的二、三級公司，不能在統(tǒng)籌級別上一味緊盯省級統(tǒng)籌，在條件成熟的地方，二、三級公司可以主動與地方政府接洽，在不增加企業(yè)成本的前提下，基本醫(yī)療保險可考慮由鐵路行業(yè)代管轉為就近參加屬地市級統(tǒng)籌管理。屬地參保不僅可以更緊密地與所在地政府保持良好關系，對企業(yè)持續(xù)發(fā)展有利，更大的益處是方便職工看病就醫(yī)，徹底改變“企業(yè)保障”負擔重的窘境。

隨著黨中央、國務院全面深化改革的措施不斷深入，督查各級政府落實中央政策的力度不斷增強，加之本屆政府“抓鐵留印、踏石有痕”的執(zhí)政力度，相信地方政府在落實黨中央、國務院政策法規(guī)過程中，會將落實《關于進一步做好行業(yè)、企業(yè)社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發(fā)[2013]66號）文件精神提上議事日程，代管單位也應積極主動與鐵路行業(yè)、地方政府溝通，變被動為主動，讓醫(yī)保制度盡顯“大數(shù)法則”之威，讓鐵路職工及代管建筑施工企業(yè)職工早享全民醫(yī)保之福、改革之紅利。

參考文獻：

董曙輝.醫(yī)保封閉運行的困境與出路. 中國社會保障， 2014，（01）.