肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石88例相關(guān)因素分析

溫怡洪 羅儀 李國(guó)偉 方海星

[摘要] 目的 分析肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石88例臨床特征及相關(guān)因素。 方法 收集366例肝硬化門靜脈高壓患者，按臨床診斷分為結(jié)石組88例和對(duì)照組278例，回顧分析兩組臨床資料及輔助檢查資料，并采用單因素和多因素分析肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石與肝功能、腹水、肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、門靜脈側(cè)支循環(huán)有關(guān)，其中Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 門靜脈高壓癥；肝硬化；膽囊結(jié)石；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R657.3；R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0083-04

肝硬化是門靜脈高壓的主要原因，肝硬化進(jìn)展階段存在不同程度的門靜脈高壓，對(duì)門脈系統(tǒng)循環(huán)造成嚴(yán)重改變，主要表現(xiàn)為由于門靜脈壓力的持續(xù)增加，上腔靜脈、膽囊、胰腺、脾臟等血液循環(huán)阻力加大，側(cè)支循環(huán)開放相關(guān)靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等一系列癥候群。膽囊與肝臟及門靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切，不僅位置毗鄰，生物化學(xué)、生理功能、血流動(dòng)力學(xué)等方面均有相互影響，臨床研究顯示，肝硬化門靜脈高壓膽病發(fā)病率較高，其中肝硬化門靜脈高壓患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為30%，遠(yuǎn)高于非肝硬化門靜脈高壓患者[1]。以往研究對(duì)肝硬化與膽囊結(jié)石的關(guān)系主要集中于生物化學(xué)領(lǐng)域的影響，如肝功能損害繼發(fā)一系列生物學(xué)功能異常導(dǎo)致膽汁組成改變[2，3]，而針對(duì)門靜脈高壓對(duì)膽囊結(jié)石形成的影響研究較少。本研究通過回顧性分析肝硬化門靜脈高壓對(duì)膽囊結(jié)石的影響及合并膽囊結(jié)石的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2014年6月我院肝膽外科收治的肝硬化門靜脈高壓患者366例，經(jīng)臨床癥狀、體征、B超、CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診，臨床資料及輔助檢查資料完整，排除原發(fā)性膽囊疾病史、膽囊手術(shù)史、膽囊缺如、膽囊癌、寄生蟲病史、其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。男214例，女152例，年齡29～74歲，平均（49.39±10.24）歲，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)119例，B級(jí)165例，C級(jí)82例，臨床診斷合并膽囊結(jié)石88例，不合并膽囊結(jié)石278例，分別作為結(jié)石組和對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化和慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、Child-Pugh分級(jí)依據(jù)2010年版慢性乙型肝炎防治指南[4]。肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[5]。酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年版酒精性肝病診療指南[6]。膽囊結(jié)石、腹水診斷及門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)改變依據(jù)腹部B超、彩色多普勒超聲、CT、MSCT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料包括年齡、性別、肝硬化病因、酗酒史、肝功能、合并腹水等；彩色多普勒超聲肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果，包括肝動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速；收集門靜脈系統(tǒng)B超及MSCT、MRI等影像學(xué)資料，包括門靜脈海綿樣變性、門靜脈血栓、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、胃底靜脈曲張、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張等；外周血實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、總膽固醇、甘油三酯。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析肝硬化門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石相關(guān)因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

見表1。結(jié)石組Child-Pugh分級(jí)B級(jí)和C級(jí)、腹水占比均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），Child-Pugh分級(jí)A級(jí)占比明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組的年齡、性別、肝硬化病因、酗酒史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

見表2。結(jié)石組肝動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3兩組門靜脈系統(tǒng)B超及影像學(xué)征象比較

見表3。結(jié)石組門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓、胃底靜脈曲張、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張占比明顯高于對(duì)照組（P<0.05），門靜脈寬度、脾靜脈寬度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

見表4。結(jié)石組外周血總膽紅素水平明顯高于對(duì)照組，白蛋白水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組凝血酶原時(shí)間、總膽固醇、甘油三酯比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素分析

見表5。將以上各項(xiàng)比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量帶入多因素Logistic回歸分析，合并膽囊結(jié)石為因變量，Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

表5 門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石的多因素Logistic回歸分析

3討論

肝硬化是由于肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、結(jié)節(jié)性再生、彌漫性纖維化的所致一種進(jìn)行性慢性肝病，肝臟結(jié)構(gòu)及性質(zhì)發(fā)生質(zhì)的改變，外觀變形、質(zhì)地變硬使肝內(nèi)血管位置、形態(tài)、功能發(fā)生改變[7]。肝門靜脈匯聚腸系膜下靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈血液進(jìn)入肝臟維持肝臟代謝能源需求，并經(jīng)肝臟進(jìn)行代謝、解毒、合成、滅活等生物化學(xué)處理，肝硬化導(dǎo)致肝血竇狀結(jié)構(gòu)改變血液循環(huán)阻力增加造成門靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，門靜脈與腔靜脈間則可聯(lián)通多條側(cè)支循環(huán)緩解血液瘀滯，導(dǎo)致腹壁、食管胃、臍等靜脈曲張或重新開放[8]。膽囊毗鄰肝臟，血供、生理功能均與肝臟及門靜脈相關(guān)，膽囊壁增厚、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊萎縮、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石等是肝硬化患者常見的膽囊病變，其中膽囊結(jié)石發(fā)生率較高[9]。膽囊結(jié)石發(fā)病與膽汁排泄不暢、膽汁組成成分紊亂、感染等有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)部分膽囊炎由單純的門靜脈高壓引起稱為門靜脈性膽道病[10]，但由于肝硬化是主要的門靜脈高壓癥病因，單純門靜脈高壓性膽道病占比較低，因此，本研究仍選取肝硬化門靜脈高壓癥患者針對(duì)門靜脈高壓對(duì)膽囊的影響進(jìn)行分析。

本研究患者均存在不同程度門靜脈高壓，與以往肝硬化與膽囊結(jié)石研究結(jié)果相似[11]，肝功能Child-Pugh分級(jí)和腹水與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，不同肝功能分級(jí)均可能存在門靜脈高壓，但門靜脈高壓的程度與Child-Pugh分級(jí)并沒有明顯的相關(guān)性，Child-Pugh分級(jí)5個(gè)指標(biāo)包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間，其中本研究結(jié)果顯示，腹水、總膽紅素、白蛋白均與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，可歸因于肝功能的損害對(duì)膽囊的影響，同時(shí)由于Child-Pugh分級(jí)是肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)，肝細(xì)胞損害程度加劇、生物化學(xué)功能受損造成毒素和激素滅活減少，消化道黏膜局部防御功能減弱而增加感染可能，膽管及膽囊感染可能導(dǎo)致膽汁濃縮、排除不暢，雌激素水平升高可減少膽汁內(nèi)膽固醇結(jié)合形成水溶性物質(zhì)的磷脂，促進(jìn)膽汁濃縮；結(jié)構(gòu)改變愈加明顯則可能影響門靜脈循環(huán)[12]，因此，肝硬化門靜脈合并膽囊結(jié)石主要的原因仍然是肝功能損害。

門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)改變分析結(jié)果顯示，肝動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張、收縮期峰值流速、舒張末期流速加快與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊動(dòng)脈主要來源于肝動(dòng)脈分支，膽囊靜脈回流入門靜脈，而肝動(dòng)脈擴(kuò)張、血流速度增加與肝硬化血供代償機(jī)制有關(guān)，門靜脈高壓可使肝動(dòng)、靜脈分流，同時(shí)在三者間形成多種形式的側(cè)支循環(huán)，而肝動(dòng)脈擴(kuò)張、流速增加進(jìn)入到膽囊動(dòng)脈的血流量增加，此時(shí)門靜脈高壓增大匯入阻力，而造成膽囊長(zhǎng)期瘀血，可能影響膽囊自身生理功能，膽汁分泌減少，成分紊亂，形成結(jié)石，研究認(rèn)為膽囊壁增厚也可能與膽囊瘀血有關(guān)，膽囊壁微循環(huán)受阻，收縮力下降，排空無力甚至造成梗阻[13]。門靜脈系統(tǒng)B超及影像學(xué)資料分析結(jié)果顯示，結(jié)石組門靜脈海綿樣變性、門靜脈血栓、胃底靜脈曲張、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張占比明顯高于對(duì)照組，其中膽囊靜脈曲張與以上觀點(diǎn)相符，證明膽囊處于長(zhǎng)期瘀血狀態(tài)，而影響膽汁分泌及排空。門靜脈海綿樣變是門靜脈與膽管周圍形成向肝性的密集束狀的側(cè)支循環(huán)，部分或完全性阻塞門靜脈，進(jìn)一步加劇門靜脈血流瘀滯，門靜脈膽支是主要的血管來源[14]，膽管壁受到側(cè)支擠壓可能形成膽道梗阻，影響膽汁排泄。門靜脈血栓多發(fā)生于門靜脈海綿樣變[15]，可能阻塞門靜脈系統(tǒng)多處側(cè)支或毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部組織的缺血性損傷，門靜脈海綿樣變發(fā)生門靜脈血栓可使膽囊、膽管缺血，甚至壞死。胃底靜脈和胰腺周圍靜脈是門靜脈-腸系膜靜脈阻塞時(shí)主要開發(fā)的兩組側(cè)支路徑[16，17]，而合并膽囊結(jié)石患者更常見于胰腺周圍靜脈曲張患者，主要考慮為胰十二指腸靜脈分支解剖結(jié)構(gòu)包繞膽囊，靜脈曲張時(shí)對(duì)膽囊形成擠壓，胃底靜脈曲張與門靜脈高壓程度有關(guān)，但對(duì)膽囊無明顯的直接影響[18，19]。

多因素分析顯示，Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水反映肝功能損害程度，而腹水與門靜脈高壓造成血管通透性增加有關(guān)，肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門靜脈血栓、胰腺周圍靜脈曲張、膽囊靜脈曲張均為門靜脈高壓造成的一系列血流及血管改變，提示肝硬化門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石與門靜脈高壓的程度及特點(diǎn)關(guān)系密切。提示在考慮肝功能對(duì)膽囊結(jié)石影響的同時(shí)，關(guān)注門靜脈高壓的臨床特征對(duì)膽囊及其功能的影響，提高對(duì)門靜脈系統(tǒng)輔助性檢查的重視，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽囊結(jié)石等膽病的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2014-12-12）