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    電視胸腔鏡手術(shù)切除后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤療效及手術(shù)體會(huì)

    2015-06-06 10:15:53許世寧
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年1期
    關(guān)鍵詞:應(yīng)用價(jià)值療效

    許世寧

    [摘要]目的:總結(jié)電視胸腔鏡手術(shù)切除后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤臨床療效總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧我院自2011年至2013年收治的46例行后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤胸腔鏡切除術(shù)患者資料。結(jié)果:46例患者全部于電視胸腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)過(guò)程順利?;颊咂骄中g(shù)時(shí)間為(115.6±46.7)min,平均術(shù)中出血量為(225.6±110.9)mL,平均胸腔閉式引流時(shí)間為(2.8±1.5)d,術(shù)后平均住院時(shí)間為(6.8±3.2)d。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)肺部感染,隨訪6至12個(gè)月,在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論:對(duì)于后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)治療的臨床療效較為確切,并發(fā)癥較少,安全性高,需準(zhǔn)確掌握腫瘤位置大小,制訂手術(shù)方案,以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

    [關(guān)鍵詞]電視胸腔鏡手術(shù);后縱膈;神經(jīng)源性腫瘤;療效;應(yīng)用價(jià)值

    中圖分類號(hào):R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2015)01-086-02

    電視胸腔鏡實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,適于使用電視胸腔鏡手術(shù)治療。筆者將2011年至2013年我院收治的46例后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)資料進(jìn)行總結(jié),總結(jié)臨床療效及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

    1.資料與方法

    1.1一般資料

    對(duì)我院自2011年1月至2013年1月收治的46例后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析?;颊呔?jīng)胸部x線及胸部增強(qiáng)CT檢察后確診,CT測(cè)量腫瘤直徑在1.7-6.6cm之間,平均腫瘤直徑為4.8cm,且腫瘤與周圍組織清楚,包膜完整,為良性腫瘤。其中男29例,女17例,年齡28-67歲,平均年齡為45.6歲。26例無(wú)明顯臨床癥狀,10例有胸背部疼痛,7例胸悶,3例同側(cè)上肢麻木放射痛。腫瘤部位:腫瘤位于左側(cè)24例,腫瘤位于右側(cè)22例。

    1.2治療方法

    全部患者均給予電視胸腔鏡手術(shù)切除。根據(jù)術(shù)前檢查確定的腫瘤位置及大小,判斷手術(shù)人路方式,分為左側(cè)手術(shù)入路及右側(cè)手術(shù)入路。全部患者均給予全麻雙腔氣管插管,健側(cè)單肺通氣。健側(cè)抬高側(cè)臥位,并根據(jù)具體情況對(duì)手術(shù)床的輕度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。于患者腋中線第6、7肋間置于觀察孔,了解腫塊的大小位置以及周圍血管神經(jīng)分布情況,根據(jù)具體情況,選擇術(shù)者的操作位置以及另外2個(gè)操作口的位置。第一個(gè)操作臼一般位于患者患側(cè)腋前線第3至5肋間,第二個(gè)操作孔則位于患者患側(cè)腋后線第6至8肋間,保證一個(gè)觀察孔與兩個(gè)操作孔能夠呈三角形。采用電鉤將腫瘤表面的腫瘤包膜及縱膈胸膜打開(kāi),后于包膜內(nèi)行鈍性及銳性集合分離以將腫瘤進(jìn)行完整剝出,注意盡量保留瘤體表面的血管及神經(jīng),避免因過(guò)度牽拉誘發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。若術(shù)中的腫瘤分離較為困難,且出現(xiàn)部分粘連,可適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大手術(shù)操作切口。操作過(guò)程中需注意無(wú)瘤原則,即在必要時(shí)應(yīng)切除腫瘤周邊的脂肪組織。

    2.結(jié)果

    46例患者全部于電視胸腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,患者中有6例(13.04%)腫瘤直徑≥5cm,需將切口適當(dāng)延長(zhǎng)。本組患者手術(shù)時(shí)間在17-188min之間,平均手術(shù)時(shí)間為(115.6±46.7)min,術(shù)中出血量50-600mL,平均術(shù)中出血量為(225.6±110.9)mL,術(shù)后胸腔閉式引流1至6d,平均引流時(shí)間為(2.8±1.5)d,術(shù)后住院時(shí)間為6-11d,平均住院時(shí)間為(6.8±3.2)d。該組患者中無(wú)死亡病例,術(shù)后有2例患者出現(xiàn)肺部感染,占4.35%,經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理檢查診斷神經(jīng)鞘瘤19例,占41.30%,神經(jīng)纖維瘤18例,占39.13%,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤9例,占19.57%,對(duì)該組患者進(jìn)行為期6至12個(gè)月隨訪,在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

    3.討論

    神經(jīng)源性腫瘤作為目前臨床上發(fā)病率最高的縱膈腫瘤,多位于后縱膈,占全部后縱膈腫瘤的80%以上。據(jù)臨床調(diào)查資料顯示,神經(jīng)源性腫瘤中的90%左右為良性腫瘤,且以神經(jīng)纖維瘤為多見(jiàn)。該病患者臨床癥狀較為輕微,不易察覺(jué),多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),但由于縱膈在人體內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)較為突出,周圍存在重要的血管、神經(jīng)、器官,因此需采用積極有效手段對(duì)其進(jìn)行根治處理,避免腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)壓迫周圍器官,甚至惡化以威脅患者生命。

    目前臨床上對(duì)于神經(jīng)源性腫瘤采取的治療方式為手術(shù)切除。本組患者中后縱膈神經(jīng)源性腫瘤均為良性,從生物學(xué)角度與組織學(xué)特點(diǎn)可知此種腫瘤多數(shù)無(wú)豐富的血供,且具有完整的包膜,并具有一定的厚度,不易與周圍組織粘連,容易分離。另外,由于縱膈內(nèi)的空間較大,器官較為單一,在應(yīng)用電視胸腔鏡操作時(shí)更加便利。有學(xué)者認(rèn)為后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是胸腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)癥。在本次操作中我們發(fā)現(xiàn),幾乎全部腫瘤均具有一定厚度且完整的包膜,采用電鉤將腫瘤包膜打開(kāi)后行鈍性及銳性分離出完整腫瘤即可,同時(shí)也可保證腫瘤的完整性。

    在本次試驗(yàn)的切口設(shè)計(jì)中,選擇患側(cè)腋中線第6、7肋間做觀察孔,分別于患側(cè)腋前線3至5肋間,患側(cè)腋后線第6至8肋間做第一操作孔與第二操作孔,并使上述3個(gè)孔盡量呈三角形,目的是為了便于對(duì)腫瘤的位置及大小進(jìn)行觀察,便于電視胸腔鏡的操作,其中第一操作孔需兼顧可能出現(xiàn)延長(zhǎng)切口以充分暴露腫瘤的要求。腫瘤的剝除一般選擇在包膜內(nèi)進(jìn)行,原因是由于大多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤的包膜外連有的組織較為致密,且多具有豐富的神經(jīng)走行及血管圍繞,而包內(nèi)膜僅存在腫瘤來(lái)源神經(jīng)以及細(xì)小的供應(yīng)血管。當(dāng)行手術(shù)操作將包膜切開(kāi)后,以鈍性分離為主將腫瘤剝除,若有滋養(yǎng)血管或纖維條索需要切開(kāi)時(shí)則需采用電鉤對(duì)其切斷。需注意的一點(diǎn)是,在操作中對(duì)于瘤體表面的神經(jīng)與血管應(yīng)盡量保留,避免因過(guò)度使用電鉤等器械產(chǎn)生并發(fā)癥。

    由于胸膜頂具有重要的神經(jīng)及血管穿行,切除位于此的腫瘤是手術(shù)難點(diǎn),于電視胸腔鏡下行該手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì),術(shù)者可于電視胸腔鏡下充分觀察腫瘤及其周圍情況,減少了對(duì)重要神經(jīng)與血管的損傷。神經(jīng)源性腫瘤的大小與電視胸腔鏡手術(shù)效果相關(guān),對(duì)于直徑超過(guò)6cm的腫瘤進(jìn)行切除時(shí),在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)中出血量增加。本組6例腫瘤直徑≥5cm,操作時(shí)將切口延長(zhǎng)可完成手術(shù),無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。部分后縱膈腫瘤解剖位置較為特殊,臨床上曾發(fā)現(xiàn)與脊髓腔內(nèi)神經(jīng)相連的后縱膈腫瘤病例,此時(shí)造成手術(shù)難度顯著增加,這就需要神經(jīng)外科與脊柱外科的相互配合,以確保手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行。

    電視胸腔鏡手術(shù)療效肯定,與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較可減少術(shù)中出血量,縮短胸腔閉式引流時(shí)間,已成為治療縱膈腫瘤手術(shù)的主要手段。

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