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    難治性產(chǎn)后出血不同治療方式對(duì)卵巢功能影響研究

    2015-06-06 10:16馬舒寧
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年1期
    關(guān)鍵詞:卵巢功能產(chǎn)后出血

    馬舒寧

    [摘要]目的:比較難治性產(chǎn)后出血不同治療方式對(duì)患者卵巢功能的影響。方法:以我院2009年12月至2013年12月期間進(jìn)行常規(guī)治療無(wú)效的62例難治性產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象,根據(jù)術(shù)式不同分為行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組28例,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組23例,宮腔紗條填塞術(shù)組11例,比較3組產(chǎn)后42天的卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。結(jié)果:子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組的FSH、LH水平高于宮腔紗條填塞術(shù)組(P<0.05),E2水平低于宮腔紗布填塞組(P<0.05);子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組的FSH和E2水平之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組的LH水平高于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論:子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)均可能影響卵巢功能,栓塞術(shù)影響可能小于結(jié)扎術(shù),在保護(hù)卵巢功能方面宮腔紗布填塞術(shù)更占優(yōu)勢(shì)。

    [關(guān)鍵詞]子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù);雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù);宮腔紗布填塞術(shù);產(chǎn)后出血;卵巢功能

    中圖分類號(hào):R711 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2015)01-090-03

    全世界范圍內(nèi),由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡占孕產(chǎn)婦死亡率的25%,在醫(yī)療條件較差的發(fā)展中國(guó)家所占比重更大,在部分國(guó)家該比例可達(dá)60%。產(chǎn)后出血可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如失血性休克、凝血功能障礙等。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等,其中子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最主要因素,比例可達(dá)75%-90%。我院采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔紗布填塞術(shù)對(duì)自然分娩的難治性產(chǎn)后出血進(jìn)行治療。本研究通過(guò)回顧性分析2009年以來(lái)我院62例自然分娩難治性產(chǎn)后出血患者的臨床資料,觀察不同救治方法對(duì)卵巢功能的影響,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

    1.資料與方法

    1.1一般資料

    選取2009年12月至2013年12月在我院產(chǎn)科自然分娩時(shí)發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的62例產(chǎn)婦為研究對(duì)象,排除雙胎、前置胎盤、疤痕子宮。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第八版婦產(chǎn)科學(xué)進(jìn)行診斷:產(chǎn)后出血指胎兒娩出24h內(nèi)失血量超過(guò)500mL,剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000mL。出血量的估計(jì)按照稱重法:失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)/1.05(血液比重g/mL)。

    按照采取的術(shù)式將產(chǎn)婦分為3組,產(chǎn)婦一般情況見(jiàn)表1,3組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體重、產(chǎn)次、出血量等方面均無(wú)明顯差異(P>0.05),3組研究對(duì)象之間具有可比性。

    1.2手術(shù)方法

    1.2.1子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(Uterine Artery Ligation,UAL)于患者右側(cè),面向患者,左手向右前托起子宮,手掌部分置于子宮左緣,小魚際向下,拇指置于子宮下段前方,其余4指置于左右側(cè)闊韌帶后Douglas窩內(nèi),旨在保護(hù)腸管;用大彎圓針牽引1號(hào)全吸收線穿過(guò)左側(cè)闊韌帶(由前至后),由左手4指引導(dǎo),在左側(cè)子宮血管內(nèi)側(cè)2cm處穿過(guò)子宮肌層(由后至前),完畢后打結(jié)。右側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎與上述方法相同。

    1.2.2雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(UterineArterialEmbolization,UAE)經(jīng)充分補(bǔ)液后,行心電監(jiān)護(hù),穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入,調(diào)整導(dǎo)管頭對(duì)兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行血管造影,發(fā)現(xiàn)出血血管后,采用栓塞劑(明膠海綿顆粒)栓塞靶血管。若病情嚴(yán)重,則考慮低壓緩慢釋放栓塞劑,造影復(fù)查栓塞效果,無(wú)出血后拔管、包扎。

    1.2.3宮腔紗條填塞術(shù) 助手在腹部固定子宮,術(shù)者用是卵圓鉗將無(wú)菌特制寬6-8cm,長(zhǎng)1.5-2cm,4-6層不脫脂棉紗布自宮底由內(nèi)向外有序地填緊宮腔,壓迫止血。24h后取出紗條,取出前使用宮縮劑,并給予抗生素預(yù)防感染。

    1.3觀察指標(biāo)

    卵巢功能測(cè)定:產(chǎn)后42天,抽取空腹靜脈血3mL,采用化學(xué)發(fā)光檢查法測(cè)定卵泡刺激(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)、促黃體生成素(1uteinizinghormone,LH)、雌二醇(Estradiol 2)。

    1.4統(tǒng)計(jì)分析

    以上計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn),方差齊時(shí)采用完全隨機(jī)方差分析,兩兩比較采用SNK-q或LSD-t檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

    2.結(jié)果

    3組研究對(duì)象抽取產(chǎn)后42天卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)等性激素水平,經(jīng)Leven方差分析檢驗(yàn),均有方差齊性(P>0.05),采用完全隨機(jī)方差分析,可以認(rèn)為3組間的FSH、LH、E2的測(cè)定值有差別,經(jīng)LSD兩兩比較,子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的FSH、LH高于宮腔紗條填塞術(shù)組(P<0.05);E2水平低于宮腔紗布填塞組(P<0.05);子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的FSH和E2之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的LH高于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    3.討論

    產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因,處理原則是:針對(duì)出血原因,迅速止血;補(bǔ)充血容量,糾正失血性休克,防止感染。及時(shí)進(jìn)行科學(xué)、合理的搶救,可在很大程度上降低產(chǎn)后出血的病死率。難治性產(chǎn)后出血是指常規(guī)治療無(wú)效的產(chǎn)后出血,它的特征是(1)經(jīng)按摩子宮,使用宮縮劑,靜脈推注鈣劑,剖宮產(chǎn)術(shù)后熱鹽水濕敷子宮等多種傳統(tǒng)治療無(wú)效;(2)出血速度快,胎兒娩出后1h內(nèi)出血量超過(guò)1500mL;(3)出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合以上的(1)、(2)點(diǎn)或(1)、(3)點(diǎn)均可診斷。臨床上對(duì)難治性產(chǎn)后出血可采用宮腔填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔放置水囊術(shù)、子宮環(huán)行捆扎術(shù)等方式進(jìn)行救治。

    本研究當(dāng)常規(guī)治療產(chǎn)后出血無(wú)效時(shí),則采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔紗條填塞術(shù)進(jìn)行治療,并對(duì)自然分娩過(guò)程的難治性產(chǎn)后出血進(jìn)行產(chǎn)后42天的卵巢功能進(jìn)行了隨訪監(jiān)測(cè)。因從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身器官除乳腺外恢復(fù)正常未孕狀態(tài)通常需要6周,故本次研究選用產(chǎn)后42天產(chǎn)婦的FSH、LH、E2進(jìn)行卵巢功能的評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示:行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的產(chǎn)婦血清FSH、LH水平均高于宮腔紗條填塞術(shù),而E2是降低的。這是由于子宮動(dòng)脈在迂曲上行的過(guò)程中在宮角處分為宮底支、輸卵管支及卵巢支。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分為子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,均有分支供應(yīng)卵巢血供。在產(chǎn)后出血時(shí)采取子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的救治手段,將會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)卵巢分支的血供阻斷,減少卵巢血液供應(yīng),可能導(dǎo)致卵巢功能障礙。而宮腔砂條填塞術(shù)采用壓迫止血方式,對(duì)卵巢的血供無(wú)影響。提示子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢的血供進(jìn)行部分阻斷,導(dǎo)致卵巢功能障礙。而子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的FSH和E2之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后的LH水平高于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),考慮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)中采用明膠海綿顆粒栓塞,術(shù)后可被吸收,恢復(fù)卵巢血供,故對(duì)卵巢功能影響小于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),不過(guò)有待進(jìn)一步隨訪。

    產(chǎn)后出血時(shí),長(zhǎng)時(shí)間的低血容量休克可導(dǎo)致全身多器官、多臟器缺血,最嚴(yán)重的是腦部缺血發(fā)生“席恩氏癥候群”,使腦下垂體前葉缺血性壞死受損、失去制造激素功能,繼發(fā)腦下垂體前葉多種激素分泌減少缺乏所導(dǎo)致的疾病,其中包括調(diào)節(jié)FSH和LH的下丘腦促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH),導(dǎo)致產(chǎn)婦無(wú)月經(jīng)、性功能減退。臨床上評(píng)價(jià)卵巢功能的常用指標(biāo)有FSH、LH、E2。FSH、LH是由腺垂體的促性腺細(xì)胞分泌,E2主要是由卵泡分泌,排卵后主要是由黃體分泌。FSH是卵泡發(fā)育必需的激素,促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育,分泌卵泡液,合成與分泌雌二醇;調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇與非優(yōu)勢(shì)卵泡的閉鎖退化。LH為雌二醇合成提供底物;促使卵母細(xì)胞最終成熟及排卵;維持黃體功能。E2在卵泡期早期,抑制GnRH釋放。在卵泡期晚期,雌激素形成正反饋,刺激LH分泌高峰,在黃體期協(xié)同孕激素對(duì)下丘腦有負(fù)反饋?zhàn)饔?。FSH水平升高提示卵巢功能水平低下;FSH水平降低提示病變?cè)谙虑鹉X;LH水平升高見(jiàn)于多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、更年期綜合征或絕經(jīng)期婦女;LH水平降低見(jiàn)于下丘腦性閉經(jīng),長(zhǎng)期服用避孕藥。E2的水平在月經(jīng)的不同時(shí)期存在波動(dòng),如果雌、孕激素低,提示卵巢功能異?;蛩ソ摺?/p>

    綜上所述,子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔紗布填塞術(shù)均是目前治療產(chǎn)后出血的有效方法。但因子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的血供進(jìn)行阻斷,導(dǎo)致導(dǎo)致卵巢功能障礙,在保護(hù)卵巢功能方面宮腔紗布填塞術(shù)更占優(yōu)勢(shì)。

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