加快商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算改革步伐之探討

徐穎

摘要：今年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕24號(hào)）出臺(tái)，在其中談到2014年基本醫(yī)保體系建設(shè)主要做好五件事，其之一就是發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，盡力減少群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。在這方面，國(guó)外有一些經(jīng)驗(yàn)可循。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算

1、國(guó)外經(jīng)驗(yàn)

通過(guò)醫(yī)療備用保證金制度，醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)病人費(fèi)用結(jié)算的擔(dān)保，從而使得病人在入院初期能夠及時(shí)開(kāi)展治療；

在醫(yī)療結(jié)算時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)不在社保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照保險(xiǎn)責(zé)任范圍，完成醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，減輕病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)也免去事后到保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)穆闊?/p>

基本上，病人在入院時(shí)出示商業(yè)醫(yī)療保單號(hào)或卡，就可以直接在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)減免醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)的保障和補(bǔ)充功能得到了最大功能的發(fā)揮。

2、我國(guó)目前現(xiàn)狀

目前，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)距離直接結(jié)算還很遙遠(yuǎn)。主要來(lái)說(shuō)有以下幾點(diǎn)

2.1醫(yī)療費(fèi)支付與商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充脫節(jié)

患者的醫(yī)療費(fèi)支付和保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償各為獨(dú)立環(huán)節(jié)，其中醫(yī)療費(fèi)支付在醫(yī)院完成，保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償在保險(xiǎn)企業(yè)完成，患者在醫(yī)院不能明確知道有多少費(fèi)用能夠納入商業(yè)醫(yī)?！皥?bào)銷(xiāo)”范圍。

2.2保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償“取證”在事后

醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償需要提供醫(yī)療費(fèi)單證，這些需要患者結(jié)束醫(yī)治后將保險(xiǎn)公司要求的單證收集齊全交至公司，如果單證不齊全，還需要多次補(bǔ)齊，無(wú)端增加了患者家庭負(fù)擔(dān)，造成服務(wù)滿意度低。

2.3大病醫(yī)療補(bǔ)償不能直接由保險(xiǎn)企業(yè)與醫(yī)院對(duì)接

當(dāng)前商業(yè)企業(yè)的大病保險(xiǎn)普遍要求提供醫(yī)院診斷書(shū)即可享受大病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，但是醫(yī)院診斷書(shū)仍有賴于患者人工在當(dāng)中傳輸，而不是直接由醫(yī)院和保險(xiǎn)企業(yè)共同對(duì)患者疾病進(jìn)行判斷是否屬于保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，手續(xù)麻煩、容易理解分歧等弊病顯而易見(jiàn)。

2.4醫(yī)院在結(jié)合患者的商業(yè)保障范圍指導(dǎo)醫(yī)治方面尚屬空白

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，患者的承保情況各不相同，保險(xiǎn)保障責(zé)任差異很大。醫(yī)院在患者用藥方面也有一定的選擇性，但是由于醫(yī)院的結(jié)算和商業(yè)保險(xiǎn)分開(kāi)，因此完全不能得知哪些藥品或診療費(fèi)用屬于商業(yè)保障范圍內(nèi)，距離從站在患者角度，既省心，又省錢(qián)的看病的要求還有很大差距。

據(jù)了解，當(dāng)前我國(guó)只有部分商業(yè)保險(xiǎn)公司的部分高端醫(yī)療產(chǎn)品，大部分局限于對(duì)外籍人員的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于是嫁接在外籍診所的結(jié)算系統(tǒng)上，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算合體的功能。

3、商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療結(jié)算的益處

3.1商業(yè)保險(xiǎn)參與到醫(yī)療結(jié)算中，與醫(yī)院直接面對(duì)面，可實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫對(duì)接”

通過(guò)建立“一體化支付結(jié)算平臺(tái)”，可以實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享，改善“并軌”前醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣、醫(yī)療費(fèi)用扯皮等現(xiàn)象，商業(yè)公司還可以在自己的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，給予病人更好的用藥選擇，或者醫(yī)院給予病人更好的用藥建議，保證病人權(quán)益最大化，優(yōu)化保險(xiǎn)功能的體現(xiàn)。

3.2整合政府、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資源，實(shí)現(xiàn)多方共贏

對(duì)政府而言，商業(yè)保險(xiǎn)公司的組織機(jī)構(gòu)較為完善、營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)較為健全、保險(xiǎn)保障涉及較為全面、運(yùn)營(yíng)成本可控，同時(shí)擁有國(guó)外可借鑒的對(duì)接管理經(jīng)驗(yàn)，因此，選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)參與醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，一方面可以借助商業(yè)保險(xiǎn)公司精算、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管等優(yōu)勢(shì)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)工作的最大功效，提高工作效率和理賠服務(wù)水平；另一方面，政府也可以不增加工作人員，保持政府的機(jī)構(gòu)精簡(jiǎn)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦之間的分離；

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，通過(guò)參與醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施保險(xiǎn)保障功能的進(jìn)一步落地，社會(huì)美譽(yù)度將進(jìn)一步提供，服務(wù)應(yīng)用面拓寬，“備用胎”的功效更為突出，為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供機(jī)會(huì)。

對(duì)醫(yī)院而言，醫(yī)療保險(xiǎn)備用金的提前預(yù)付，令醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)更加靈活?？梢哉f(shuō)，這對(duì)地方財(cái)政、醫(yī)院和受托保險(xiǎn)公司將是多方共贏的局面。

3.3醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)支付自付部分，保障水平大幅提升

參保居民住院時(shí)只需交納自費(fèi)款項(xiàng)，其余費(fèi)用由社保、保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，免除了諸多事后提交單據(jù)，出具證明等繁瑣手續(xù)，既省了時(shí)間，也減輕了負(fù)擔(dān)，是切實(shí)為病人及其家屬著想之舉。

4、千里之行，始于足下

要推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)參與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，需要從以下幾方面著手：

4.1政府出政策

政府要出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)合作。對(duì)于率先進(jìn)行合作試點(diǎn)的企業(yè)給予政策、費(fèi)用上的支持。

4.2企業(yè)改流程

商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)要利用合作契機(jī)，改造服務(wù)流程，提升服務(wù)效率和滿意度。在業(yè)務(wù)流程上做好配套改造，力求能契合院方、客戶和促進(jìn)自身發(fā)展三方面的需求，將參與醫(yī)療結(jié)算作為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的又一重大發(fā)展機(jī)遇。

4.3醫(yī)院架系統(tǒng)

醫(yī)院也是醫(yī)療結(jié)算的受益方，要積極向商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)提需求，想辦法，切實(shí)使結(jié)算流程簡(jiǎn)便，理算結(jié)果準(zhǔn)確，醫(yī)療費(fèi)用使用指導(dǎo)前置，利用結(jié)算方式的改革解決患者的實(shí)際問(wèn)題。

4.4試點(diǎn)先行，逐步推進(jìn)

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與個(gè)人費(fèi)用結(jié)算具有“廣、繁、嚴(yán)、快、準(zhǔn)、新”的特點(diǎn)。廣，是指這項(xiàng)工作涉及人群廣、涉及機(jī)構(gòu)多，影響面大；繁，是指這項(xiàng)工作有一定的復(fù)雜性，各商業(yè)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)產(chǎn)品內(nèi)容、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不同，都要在具體操作中有體現(xiàn)；嚴(yán)，是指這項(xiàng)是多方合作，要求嚴(yán)格，環(huán)環(huán)相扣，必須以最嚴(yán)謹(jǐn)和謹(jǐn)慎的工作態(tài)度、最嚴(yán)絲合縫的工作流程來(lái)對(duì)待才可能取得成功；快，是指這項(xiàng)工作對(duì)效率的要求高，不能給醫(yī)院增加額外負(fù)擔(dān)，服務(wù)質(zhì)量的提升不能以犧牲效率為代價(jià)；準(zhǔn)，是指這項(xiàng)工作涉及到客戶和患者的切實(shí)利益，體現(xiàn)在具體的數(shù)字上，涉及客戶和患者、院方和保險(xiǎn)企業(yè)多重利益，不得有失；新，是指這項(xiàng)工作是一個(gè)全新的實(shí)踐，是為推動(dòng)政府、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，解決民生實(shí)際利益作出的有益嘗試，為此，必須以全新的視角去看待，既要膽大如虎，又要如履薄冰。

今年9月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布了今年1-8月的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告。報(bào)告顯示，今年前8個(gè)月，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到了14259.81億元，同比增長(zhǎng)19.4%。值得注意的是，保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入持續(xù)大幅度增長(zhǎng)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入1112.72億元，同比增長(zhǎng)49.87%；大大高于壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)及意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。

保險(xiǎn)專家表示：“雖然居民的生活水平在不斷提高，但是生活、工作壓力等原因也使得人們面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)在加大。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前人類(lèi)罹患重大疾病的幾率高達(dá)72.18%，而重大疾病的平均治療花費(fèi)一般都在10萬(wàn)元以上，對(duì)不少家庭會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而商業(yè)保險(xiǎn)此時(shí)就能夠作為社會(huì)保障體系的有效補(bǔ)充。”

5、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，盡快整合社保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，將保障側(cè)重于事前、事中而不是事后，才能最大的發(fā)揮保險(xiǎn)社會(huì)穩(wěn)定器的作為，真正的造福百姓，推動(dòng)國(guó)計(jì)民生的發(fā)展。（作者單位：中國(guó)人壽上海市分公司）