現(xiàn)代中醫(yī)證候研究重點領域探析

何偉

摘要：雖然新方法及新理念引入現(xiàn)代證候研究，使證候研究層次不斷得到拓寬，研究水平日益深化，但在證候核心理論認識和共性研究方法上，仍未取得中醫(yī)藥界的廣泛共識，究其根本是由于證候具有系統(tǒng)復雜特性，一時難以被完全闡釋，需要循序漸進的認識及發(fā)展過程，也與當前主流證候研究缺乏整體回顧、梳理與分析有關，導致各證候研究未能有效滲透，制約著證候研究協(xié)同發(fā)展進程。本文歸納和分析證候研究重點領域概況，并簡要闡述各自的不足或發(fā)展的建議，希冀對于完善未來證候研究領域、豐富證候研究方法、促進證候研究的必要滲透有所裨益。

關鍵詞：證候；理論研究；臨床研究；實驗研究

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0014-03

雖然證、證候及其相關概念在中醫(yī)古典醫(yī)籍中屢見不鮮，但多限于疾病臨床特征闡釋，并與診斷與治療實踐密切相關，而現(xiàn)代中醫(yī)證候研究借助于循證醫(yī)學、臨床流行病學、分子生物學、數(shù)理統(tǒng)計學、天文學，以及其他相關交叉學科技術與方法，其研究范疇、研究方法、研究層次、研究意義等得到極大拓寬與深化，并在證候概念、證候標準化、證候動物模型等研究重點領域呈現(xiàn)出趨向性。

1 證候概念研究

證候概念研究一直是證候研究領域最為活躍的焦點，從證候及其相關概念的語義辨析，如對“癥”“證”

基金項目：國家重點基礎研究發(fā)展計劃（2013CB532002）

“證候”涵義辨析[1]；到證候概念形成的哲學思辨，如證候概念形成的辯證邏輯分析顯示，證候形成過程經(jīng)歷了從經(jīng)驗積累到前科學概念，從前科學概念到科學概念，進而與原有理論體系相融合的基本環(huán)節(jié)[2]，再到證候特性的現(xiàn)代科學詮釋，如證候概念內(nèi)涵的詮釋認為，證候具有“內(nèi)實外虛”“動態(tài)時空”和“多維界面”等特征[3]。上述研究從不同側面揭示了證候概念的內(nèi)涵和外延。也有觀點認為，證候內(nèi)涵應該是簡單的，絕沒有那些憑空想象出來的內(nèi)涵[4]，而大多數(shù)學者認為證候屬于復雜系統(tǒng)科學概念，應采用多學科交叉理論及方法，從時間及空間維度，闡釋證候概念的不同層次涵義。筆者認為，證候概念既要著眼于證候本身及其解構單元研究，又不能脫離中醫(yī)病癥整體，從考察疾病整體特性出發(fā)，有助于把握證候的共性特征，而綜合不同系統(tǒng)疾病證候個性特征，是全面揭示證候概念內(nèi)涵和外延的必要條件。若能借鑒現(xiàn)代醫(yī)學對疾病發(fā)生、發(fā)展、演變機理的系統(tǒng)生物學認識，對證候研究體系的構建更具有方法論的指導意義。

2 證候標準化研究

證候作為辨證論治理論的核心，其標準化是規(guī)范中醫(yī)藥學術理論體系的首要任務，證候標準化主要體現(xiàn)在證候概念標準化、證候名稱標準化、證候分類標準化、證候診斷標準化等。目前，證候名稱及分類標準化研究已有中華人民共和國國家標準《中醫(yī)病證分類與代碼·中醫(yī)證候名稱與分類代碼》、中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》，以及其他證候標準化研究成果，如《中醫(yī)證候鑒別診斷學》等，但由于研究角度及知識體系差異，證候標準化成果間彼此仍有出入，使證候標準使用者莫衷一是。拋開證候標準化成果本身不談，如何使其得到中醫(yī)學界廣泛認可和應用，更是一項艱巨而漫長的工程。由于現(xiàn)代中醫(yī)藥教育是中醫(yī)藥學傳承與發(fā)展的主體，建議側重向中醫(yī)藥教育推行證候標準化研究成果，逐步構建證候標準化乃至中醫(yī)藥學標準化體系。而證候分類標準化及證候診斷標準化研究，在挖掘古典醫(yī)籍病證分類及臨床診療經(jīng)驗同時，還應基于循證醫(yī)學研究理念，注重緊密結合證候臨床流行病學，合理設定證候分類及證候診斷標準。

3 證候動物模型研究

借助于證候動物模型來闡釋中醫(yī)證候實質、中藥藥效物質基礎和中藥藥理機制，是實現(xiàn)中醫(yī)藥客觀化和科學化的創(chuàng)新舉措。證候動物模型采用單因素或多因素中醫(yī)病因造模方法，或結合西醫(yī)疾病模型，在實驗動物上復制中醫(yī)證候表現(xiàn)，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束縛方法建立大鼠肝郁脾虛證模型[6]，以半高脂飼料結合聲、光、電刺激法建立大鼠氣滯血瘀模型[7]等。但證候動物模型自身的局限性使其科學性受到一定質疑：①證候與疾病互為關聯(lián)，但證候動物模型卻將兩者截然分開，先以手術、藥物、理化等方法模擬疾病模型，再模擬證候模型，這有悖于臨床證候實際表現(xiàn)；②證候造模方法差強人意，尤其是情志疾病的證候動物模型，難以模擬人體真實證候表現(xiàn)；③缺乏公認、客觀、穩(wěn)定、可重復的證候動物模型及指標驗證體系；④大多數(shù)中醫(yī)證候形成受內(nèi)外因素影響，雖然證候動物模型也采用多病因造模方法，但只是模擬外環(huán)境因素作用，仍不能有效整合內(nèi)外致病因素的綜合作用。盡管目前的證候動物模型研究存在諸多問題，但對于中醫(yī)證候生物學物質基礎的篩選及評價來說，是不可或缺的重要途徑和手段，建立符合中醫(yī)病因病機特點的證候動物模型，仍是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的迫切需求之一。

4 證候生物學實質研究

以現(xiàn)代生物學技術揭示證候實質是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的有力手段，其研究思路首先是進行疾病證候分類，探討客觀指標與證候相關性，并篩選證候生物學標志物，如臟腑證候實質、陰陽證候實質、寒熱證候實質、血瘀證候實質、表觀遺傳學證候實質等[8]。然而，隨著對單一指標及有限指標群闡釋證候系統(tǒng)性特征缺陷認識，以及系統(tǒng)科學被引入中醫(yī)藥現(xiàn)代研究領域，近年來倡導以基因組學、蛋白質組學、代謝組學等系統(tǒng)生物學技術平臺開展證候實質研究[9]。雖然以現(xiàn)代科學技術手段及語言詮釋中醫(yī)證候屬性及特征十分必要，但這種研究理念不應無限地應用于中醫(yī)理論范疇的各個層次，而應明晰其適用性及局限性，如探尋陰陽、寒熱等辨證綱領性概念的證候生物學標志物，其結論能否真正說明陰陽及寒熱共性特征，或是以偏概全，只是某一臟腑、組織的陰陽及寒熱個性特征，值得進一步商榷。所以，在證候概念內(nèi)涵、證候分類及診斷標準化、證候動物模型等研究取得突破進展前，證候生物學實質研究證據(jù)尚缺乏足夠力度。

5 證候臨床流行病學研究

證候臨床流行病學研究主要采用橫斷面調查進行，以德爾菲法設計證候專家調查問卷，獲取臨床專家對疾病證候特征的認識，如通過編制SARS中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律專家調查問卷，以德爾菲法調整問卷結構及內(nèi)容，以聚類分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡、轉移概率矩陣等方法，歸納SARS證候特征及演變規(guī)律[10]?；蛞耘R床流行病學試驗設計，如采用隨機對照臨床試驗、隊列研究等，結合證候量表，采集患者癥狀、體征及舌脈信息，通過中醫(yī)師證候判定方法，或統(tǒng)計分析方法，獲取反映疾病的證候要素特征及其靶位，如以多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗研究觀察840例兒童肺炎用藥前后證候類型變化[11]。雖然已開展的多系統(tǒng)疾病證候臨床流行病學調查研究對豐富疾病證候分布認識、提高臨床辨證準確性及針對性等具有重要貢獻，但也存在研究水平及質量參差不齊、研究細節(jié)設計不夠規(guī)范、研究實施不夠嚴謹?shù)葐栴}。其影響因素主要有：①證候調查問卷或證候量表設計的代表性及合理性。問卷或量表設計應切實反映研究目的，不應使證候信息采集者及被采集者對條目及量表內(nèi)容產(chǎn)生歧義。②樣本含量。通常證候研究需要大樣本含量獲得較高統(tǒng)計效能，但限于研究規(guī)模、人力及財力，目前開展的證候流行病學調查仍以小樣本含量為主，少見大樣本隨機對照臨床試驗基礎上的疾病證候特征調查。③證候信息采集的規(guī)范性及嚴謹性。采集者及被采集者應認真負責地填寫、回答問卷或量表內(nèi)容，并遵循規(guī)范化的信息采集流程及標準。④證候分析方法。應充分考慮研究設計、數(shù)據(jù)類型、樣本含量等因素，選擇適宜的證候分析方法，如小樣本數(shù)據(jù)可選擇隨機森林或支持向量機方法。

6 證候臨床療效評價研究

證候研究主要目的是有效指導臨床診斷和治療，以提高臨床治療的效力及效果，但證候臨床療效評價方法一直是中醫(yī)藥臨床研究難以取得共識的瓶頸問題。隨著2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]的頒布和實施，治療前后癥狀積分改善的證候療效評價方法得到廣泛應用，但由于癥狀程度描述、癥狀賦分標準、癥狀評價標準等難以實現(xiàn)客觀化，其合理性備受質疑，臨床應用漸漸受到限制。因此，采取癥狀表現(xiàn)的“是”與“否”判定，或將癥狀的變化程度劃分為加重、無明顯變化、減輕、消失4個等級[13]，成為避免證候療效評價主觀因素影響的有力措施。隨著數(shù)理統(tǒng)計方法與中醫(yī)藥學的不斷交融，新的證候療效評價方法及理念不斷涌現(xiàn)，如基于相似匹配測度[14]、結局指標相關性[15]、疾病中醫(yī)證候分類[16]等，豐富和拓展了中醫(yī)藥證候療效評價的思路與方法。

中醫(yī)臨床實踐歷來強調個體化的辨證論治原則，但目前的證候療效評價仍為固定的群體證候療效評價模式，缺乏個體化證候療效評價方法及研究實例。應建立符合中醫(yī)藥特點的方法學，并重點開展辨證論治個體化干預過程的臨床信息采集與復雜數(shù)據(jù)分析方法、中醫(yī)藥個體化療效評價方法研究，明確個體化臨床信息采集是實施個體化證候療效評價的前提。個體化證候療效評價試驗設計、非線性重復測量的證候數(shù)據(jù)分析方法是實現(xiàn)個體化證候療效評價的關鍵環(huán)節(jié)，但需要在評價技術和方法上有所突破，才能引起證候研究者的切實關注。此外，現(xiàn)代中醫(yī)證候臨床研究普遍采用病證結合評價模式：①強調中醫(yī)證候/癥狀改善，如感冒；②強調疾病療效指標改善，如糖尿病、血脂異常等；③強調疾病療效指標及中醫(yī)證候/癥狀同時改善，如冠心病。因此，針對疾病類型不同，實施證候療效評價也應該做到“有所為，有所不為”；同時，證候療效評價需結合藥物流行病學、循證醫(yī)學、文獻評價、數(shù)據(jù)挖掘及數(shù)理統(tǒng)計分析等方法，以解決證候療效評價的復雜系統(tǒng)科學問題。

7 結語

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化進程加快，現(xiàn)代中醫(yī)證候研究廣度和深度呈擴大趨勢，證候臨床研究正在從整體評價向個體評價轉變，證候研究方法正在從單一化向多元化發(fā)展，這要求我們應不斷對已取得的證候研究成果進行歸納及集成分析，也要不斷對證候研究的不足進行反思，及時修正證候研究發(fā)展方向，最終使證候研究成為揭示傳統(tǒng)中醫(yī)藥科學本質的敲門磚。

參考文獻：

[1] 劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關系的研究[J].中醫(yī)雜志， 2007，48（4）：293-298.

[2] 郭蕾，王永炎，張志斌，等.從辯證邏輯角度探尋證候概念的形成軌跡[J].中醫(yī)雜志，2007，48（2）：101-103.

[3] 郭蕾，王永炎，張志斌.關于證候概念的詮釋[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26（2）：5-8.

[4] 常存庫.證候的構成、內(nèi)涵、實質和意義[J].中醫(yī)藥學報，2009，37（1）：1-4.

[5] 成秀梅，杜惠蘭，李丹.寒凝血瘀證動物模型的創(chuàng)建[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2005，11（8）：604-605.

[6] 岳利峰，丁杰，陳家旭，等.肝郁脾虛證大鼠模型的建立與評價[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31（6）：396-400.

[7] 任建勛，林成仁，王敏，等.多因素整合建立氣滯血瘀證動物模型研究[J].中藥藥理與臨床，2007，23（5）：210-211.

[8] 王萍，楊海燕，王麗萍，等.從表觀遺傳學開展復雜性疾病證候本質的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（5）：5-7.

[9] 杜武勛，朱明丹，姜民，等.生物系統(tǒng)論指導下的中醫(yī)證候實質研究及其問題[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（3）：419-423.

[10] 張明雪，曹洪欣，翁維良，等.SARS中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律的專家問卷調查設計與研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2005，11（4）：275-277.

[11] 王雪峰，董丹，虞堅爾，等.兒童肺炎常見病原學分析及中醫(yī)證候演變規(guī)律的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗研究[J].中國循證兒科雜志， 2006，1（3）：170-176.

[12] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[13] 王志國，朱亞春.中醫(yī)證候療效評價方法探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18（9）：966-968.

[14] 孫繼佳，陸奕宇，蘇式兵.基于相似匹配測度的中醫(yī)證候療效評價方法研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（11）：6-9.

[15] 聶慧，王奇.基于結局指標相關性的中醫(yī)證候療效評價[J].中醫(yī)雜志，2011，52（2）：111-113.

[16] 呂愛平，姜淼，丁曉蓉.基于疾病中醫(yī)證候分類的中醫(yī)臨床療效評價研究思路[J].中醫(yī)雜志，2009，50（11）：968-970.

（收稿日期：2013-08-21）

（修回日期：2014-12-02；編輯：梅智勝）