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    張鏡人辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗

    2015-05-30 14:45:35劉小微吳晴王松坡
    中國中醫(yī)藥信息雜志 2015年7期
    關(guān)鍵詞:慢性腎小球腎炎中醫(yī)療法名醫(yī)經(jīng)驗

    劉小微 吳晴 王松坡

    關(guān)鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗;張鏡人;慢性腎小球腎炎;中醫(yī)療法

    DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.033

    中圖分類號:R272.969.23 文獻標(biāo)識碼:A 文章編號:1005-5304(2015)07-0112-03

    慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis, CGN)是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。屬于中醫(yī)“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇,中醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢。已故國醫(yī)大師張鏡人教授作為滬上張氏內(nèi)科第12代傳人,行醫(yī)近70春秋,畢生潛心鉆研醫(yī)術(shù),學(xué)術(shù)造詣精深,擅長治療內(nèi)科疑難雜癥,對CGN有豐富的臨證經(jīng)驗。筆者擬對張老診治CGN經(jīng)驗進行初步總結(jié),冀以弘揚張老學(xué)術(shù)思想,承接薪火,傳承仁術(shù)。

    1 病因病機

    CGN是一種由多種病因引起的原發(fā)于腎小球免疫性炎癥性疾病,部分患者可由急性腎炎演變而來,多數(shù)沒有明顯急性病史,發(fā)現(xiàn)時已呈慢性病程。其臨床表現(xiàn)有不同程度的倦怠乏力、水腫、腰痛、高血壓、血尿等,實驗室檢查可見蛋白尿、鏡下血尿等,后期可發(fā)展為腎功能衰竭。

    張老認(rèn)為,本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎勞”范疇。其病位在“腎”,病因乃外邪侵襲和臟腑不足兩端。病機特點為“本虛標(biāo)實”,在本虛基礎(chǔ)上,實邪為患,病邪深匿。其虛之源在腎、脾、肺、肝(其中以脾腎虛損為主)及氣、血、精、陰、陽的虧損;標(biāo)實主要是外感、血瘀、水濕、熱毒、濕熱等,可誘發(fā)及加重本病,在整個病程中夾雜出現(xiàn)。CGN是一個遷延難愈的疾病,正虛較突出,但因常夾濕、濕熱、瘀血等而呈正虛邪實的錯綜復(fù)雜局面。

    根據(jù)CGN病機演變情況,予以扶正為主兼顧祛邪,或祛邪為主兼顧扶正,靈活把握扶正與祛邪的“度”,方能切合病情。扶正法主要是調(diào)整臟腑陰陽氣血失調(diào),如健脾益氣、溫補脾腎、滋養(yǎng)肝腎、氣血雙補、氣陰兩補、陰陽兩補等,諸法之中,應(yīng)益腎健脾貫穿始終。祛邪則可根據(jù)病情,予以清利濕熱、利水消腫、活血化瘀、祛風(fēng)解表等。臨證應(yīng)根據(jù)正虛邪實的具體

    通訊作者:王松坡,E-mail:wangspsp001@163.com

    情況,靈活化裁,扶正祛邪,以恢復(fù)臟腑陰陽氣血平衡,達到治愈或緩解病情的目的。

    2 辨治心法

    張老認(rèn)為,CGN與脾腎最為密切相關(guān),其臨床癥狀無不責(zé)之于脾腎功能的變化。由于CGN多與機體免疫狀況相關(guān),其發(fā)生具有一定的免疫遺傳背景,即中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的先天稟賦,也就是“腎”的范疇。本病的病程往往較長,多呈緩慢進展,后天脾土受累幾乎難免。許叔微《普濟本事方》認(rèn)為,脾為氣血生化之源,后天之本,先天之本腎虛應(yīng)當(dāng)補脾,能事半功倍。因此,可以把脾腎虧虛看作是腎病的病機基礎(chǔ)或關(guān)鍵。脾腎二臟對水液的代謝尤屬關(guān)鍵。脾主運化,會從胃納入的飲食物中攝取精微包括水液,轉(zhuǎn)輸全身,供給營養(yǎng),故有“脾主為胃行其津液”之說。腎司開闔,開闔適度,則水液循序代謝,而精氣固密,所謂“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。脾腎兩虛,勢必影響精微的攝取和精氣的固密而出現(xiàn)蛋白尿。且“腎為胃關(guān),關(guān)門不利,故聚水而從其類”,引發(fā)浮腫。故水液潴留,導(dǎo)致浮腫、尿少、蛋白尿及腰部酸楚等,首應(yīng)責(zé)之脾腎。治宜健脾益氣、補腎固精,可選黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、黨參、薏苡仁、熟地黃、杜仲、山萸肉、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等作為基礎(chǔ)用藥。

    2.1 宏觀辨證參機變

    2.1.1 脾失健運,腎氣不固,濕邪夾熱 證見面色無華,目瞼及下肢浮腫時輕時重,腰酸疲乏,納谷不馨,大便或薄或黏滯,小便少利、色深,舌質(zhì)偏紅,苔薄膩或薄黃膩,脈濡細(xì)帶數(shù)。中等量蛋白尿(24 h尿蛋白定量<3.0 g/L),可見少量紅細(xì)胞及管型。治法:健脾益腎、化濕清熱。方以防己黃芪湯合參苓白術(shù)散加減:黃芪、木防己、茯苓皮、枸杞子、炒山藥、杜仲、澤瀉、續(xù)斷、制狗脊、薏苡仁根、石韋等。

    2.1.2 熱傷氣陰,脾腎俱虛,水濕逗留 證見顏面及肢體浮腫,頭暈且脹,血壓正?;蚱撸克岢?,精神疲怠,溲溺量少,舌質(zhì)微胖、稍紅,苔薄膩,脈細(xì)沉或細(xì)滑。大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量可>3.5 g/L),或見紅細(xì)胞及管型,血漿白蛋白降低,血膽固醇增高。治法:益氣養(yǎng)陰、行水利濕。方以黃芪人參湯合六味地黃丸加減:黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、生地黃、熟地黃、制何首烏、山萸肉、炒山藥、赤芍、白芍、炒菊花、炒牡丹皮、蓮須、芡實、黑豆、赤茯苓、豬苓、通草、澤瀉等。

    2.1.3 氣陰虧損,血不養(yǎng)肝,濕濁下注 證見面色淡白,兩足踝部浮腫,頭暈疼痛,血壓偏高,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。多中等量蛋白尿(24 h尿蛋白定量1.5~3.5 g/L),或見管型尿;腎功能呈輕度損害。治法:補腎調(diào)營、和陰潛陽。方以黑地黃丸合五陰煎加減:生地黃、熟地黃、枸杞子、炒杜仲、山萸肉、炒黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、茯苓皮、炒當(dāng)歸身、炒山藥、制何首烏、制狗脊、蠶沙、石決明、菊花等。

    2.2 臨證加減重微觀

    張老臨證注重從微觀角度出發(fā),靈活化裁,加減用藥獨具匠心。①腰酸較甚,加補腎強腰膝的續(xù)斷。②舌苔黃膩、蛋白尿,加健脾固腎的黃芪、山藥、山萸肉、蓮須、芡實,結(jié)合化濕清熱的薏苡仁根、大薊根、石韋等。③血尿,加補腎養(yǎng)陰的炒生地黃、墨旱蓮,及清熱止血的炒赤芍、炒牡丹皮、小薊、薺菜花、烏蘞莓、白茅根、仙鶴草、炒藕節(jié)等。④管型尿,加祛瘀利水的扦扦活、益母草等。⑤高膽固醇血癥,加健脾化濕、除痰泄?jié)岬纳n術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、制半夏、薏苡仁、炒陳皮、蠶沙等。⑥血壓較高,加羚羊角粉。⑦低血漿蛋白,加黃芪、山藥、黨參、黃精、黑豆等。

    3 典型病例

    案例1:患者,男,41歲,1988年3月9日初診。自1987年10月起,患者腰酸,伴夜尿增多,至當(dāng)年12月,尿頻尿急明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示“蛋白(+),紅細(xì)胞(++)”,給予吡哌酸、先鋒霉素Ⅳ號等治療無效。后轉(zhuǎn)院,擬診“腎小球腎炎”住院1個月,曾做腎穿刺示“腎小球局灶性硬化”。刻下:神疲乏力,腰部酸楚,下肢浮腫,夜寐夢多,舌苔薄黃少潤,脈細(xì)。血壓160/104 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);尿常規(guī)示:蛋白(++),紅細(xì)胞10~15/HP,白細(xì)胞0~1/HP。西醫(yī)診斷:CGN。中醫(yī)診斷:水腫(證屬脾腎氣陰兩虛、濕熱下注)。宜健脾補氣、益腎養(yǎng)陰、清濕熱。予麩炒白術(shù)9 g,炒山藥9 g,扁豆衣9 g,炒生地黃12 g,蓮須3 g,芡實12 g,薏苡仁根30 g,石韋15 g,大薊30 g,女貞子9 g,墨旱蓮30 g,貫眾炭9 g,薺菜花30 g,赤芍、白芍各9 g,炒續(xù)斷15 g,谷芽12 g。每日1劑,水煎服。

    1987年5月4日二診:浮腫輕減,腰脊酸楚亦有好轉(zhuǎn),舌苔薄黃膩,脈細(xì)。尿常規(guī):蛋白(+),紅細(xì)胞3~4/HP,白細(xì)胞0~1/HP。守方去貫眾炭、薺菜花,加杜仲9 g。本方服用數(shù)月,偶有間斷,患者自覺病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定。

    1987年9月21日三診:查尿蛋白(±),紅細(xì)胞2~3/HP,白細(xì)胞0~1/HP。諸癥均平,苔薄膩,脈細(xì)。前法續(xù)進。改方:炒生地黃12 g,炙黃芪9 g,麩炒白術(shù)9 g,炒山藥9 g,芡實12 g,蓮須3 g,薏苡仁根30 g,石韋15 g,大薊30 g,薺菜花30 g,仙鶴草30 g,炒藕節(jié)9 g,炒續(xù)斷15 g,杜仲9 g,谷芽12 g。以方加減治療經(jīng)年,癥情穩(wěn)定,藥后自覺體質(zhì)增強,不易感冒,能正常參加工作,尿檢有時尚有少許蛋白或紅細(xì)胞,隨訪4年無明顯波動。腎功能一直正常。

    按:CGN治當(dāng)益腎健脾并重,扶正祛邪兼顧,而扶正主要在氣、陰,祛邪主要在濕、熱、瘀。本案患者有較明顯的血尿。乃腎虛陰虧、虛火灼絡(luò)所致,故擬方宜側(cè)重益腎清熱、和絡(luò)止血。方中仙鶴草、炒藕節(jié)、貫眾炭乃安絡(luò)之意。因尿血以單純止血法難以獲效,故宜從根本圖治。

    案例2:患者,男,21歲,1983年5月16日初診。1982年7月初發(fā)現(xiàn)小便色澤變化,呈紅茶樣,繼而見全身輕度浮腫,食欲減退,當(dāng)年8月26日住某人民醫(yī)院,入院時查:神清,心肺(-),腹軟,肝脾未及,無明顯移動性濁音,下肢浮腫。尿常規(guī)示:蛋白(+++),紅細(xì)胞5~6/HP,未見管型。血生化示:總蛋白27 g/L,白蛋白16 g/L,球蛋白11 g/L,膽固醇7.15 mmol/L。曾出現(xiàn)全身紅色皮疹發(fā)癢,搔破潰爛化膿。同位素腎圖示:兩腎排泄遲緩,分泌段延長。診斷為“慢性腎炎”。給予激素、抗感染及低鹽飲食,癥狀未獲改善。刻下:面部及足脛有浮腫,頭暈,口干,腰酸,溲溺量少,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細(xì)滑數(shù)。查尿常規(guī)示:蛋白(++)。西醫(yī)診斷:CGN。中醫(yī)診斷:水腫(證屬脾腎俱虛、氣陰兩虧、濕熱下注、封藏不固)。治宜補脾腎而益氣陰、清濕熱而助封藏。予以黃芪15 g,炒黨參9 g,炒生地黃9 g,炒山藥9 g,赤芍、白芍各9 g,蓮須3 g,芡實12 g,薏苡仁根30 g,大薊30 g,石韋15 g,黑豆30 g,赤茯苓、豬苓各9 g,澤瀉15 g。每日1劑,水煎服。守方加減調(diào)治8個月,癥情均平,尿蛋白轉(zhuǎn)陰性,或偶見微量蛋白。隨訪半年,病情一直穩(wěn)定。

    按:CGN是一組由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的免疫性炎癥性疾病。多發(fā)于青壯年,且男性多于女性。本病多數(shù)并非由急性遷延而來,臨床特點是病程長、一般呈緩慢進行性,病程中可出現(xiàn)急性發(fā)作表現(xiàn)。本病病機錯綜復(fù)雜。但張老長期實踐體會其主流是脾

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