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    葛根湯臨床運用舉隅

    2015-05-30 14:45:35趙乾龍
    中國中醫(yī)藥信息雜志 2015年7期
    關(guān)鍵詞:胃脘痛腹瀉三叉神經(jīng)痛

    趙乾龍

    關(guān)鍵詞:葛根湯;腹瀉;胃脘痛;面肌痙攣;三叉神經(jīng)痛

    DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.028

    中圖分類號:R249.7 文獻標識碼:A 文章編號:1005-5304(2015)07-0100-03

    葛根湯源于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,具有解肌發(fā)表功效。長久以來,大多醫(yī)家將該方視為麻黃湯、桂枝湯之類方,然傷寒之方并非專為傷寒而設(shè),若僅從太陽傷寒著眼,將本方視為解表之劑,其應(yīng)用則窄矣。該方配伍巧妙,有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢經(jīng)脈血氣、潤燥生津之功,經(jīng)后世醫(yī)家探求發(fā)揮,主治病癥之多、適用病證之廣,遠超太陽傷寒病之范圍。

    筆者臨證喜用《傷寒論》方治療內(nèi)科雜病,尤以葛根湯為最,且遵仲景之旨,靈活化裁,將其用于治療腹瀉、胃脘痛、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等病,常獲良效,茲選案于后,以供借鑒。

    1 典型病例

    1.1 小兒秋季腹瀉

    案例1:患兒,男,3歲,2012年10月24日就診。3 d前,患兒偶感風寒,初起發(fā)熱,流涕,便溏,曾在當?shù)剌斠褐委煟Y狀不減,體溫反增,達38.7 ℃,瀉下急迫,便溏如水,或蛋花湯樣,日行6~7次,檢查為大便輪狀病毒陽性,再次給予輸液并口服思密達,療效不顯。刻診:精神萎靡,發(fā)熱咳嗽,無汗,畏風,瀉水樣便,苔薄白,指紋黯紅。辨為太陽陽明合病。此患兒初起風寒外束,病在太陽,經(jīng)前醫(yī)輸液服藥后,邪不外解,反內(nèi)迫陽明,使腸道傳導(dǎo)失職而出現(xiàn)腹瀉;病邪未離太陽,故仍發(fā)熱。治以發(fā)汗解表、升清止瀉。方選葛根湯:煨葛根6 g,桂枝1.5 g,白芍1.5 g,炙麻黃1.5 g,炙甘草1.5 g,大棗1枚,生姜1片。每日1劑,水煎服。

    患兒服上藥1劑后即熱退,大便已見糞塊,精神好轉(zhuǎn),服3劑后,大便正常,仍不欲食,咳嗽,按其腹部則哭鬧。此為太陽之邪已解,余熱未清,內(nèi)入陽明,與中焦水飲相結(jié)致升降失常,上犯則咯痰,治應(yīng)清熱化痰散結(jié)。取小陷胸湯化裁:黃連1 g,法半夏1.5 g,瓜蔞2 g,紫菀3 g,枳殼1.5 g。繼進2劑后病愈。

    按:小兒秋季腹瀉為兒童常見疾病,發(fā)病有明顯季節(jié)性,現(xiàn)代醫(yī)學認為其主要病因是輪狀病毒感染,目前尚無特效藥。由于缺乏對該病的深刻認識,一些醫(yī)者在病初多給予抗生素治療。殊不知小兒為稚陰稚陽之體,不耐攻伐,盲目輸液易使正氣漸傷,舊疾未罷而新病叢生。本案患兒乃外感風寒,病在太陽,本可辛溫發(fā)汗而解,經(jīng)誤治后外邪未解,反內(nèi)迫陽明出現(xiàn)下利?!秱摗け嫣柌∶}證并治》云:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”故用葛根湯發(fā)汗解表、升清止瀉,《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“葛根,味甘平,主消渴,身大熱,嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒?!币愿鸶尻柮髦疅岵⑸崆鍤猓箖?nèi)陷之邪得以外出,此亦是喻嘉言“逆流挽舟”法之意。服藥后熱退泄止,但納差,吐黃痰,為余熱留戀陽明,遂取小陷胸湯化裁以清熱化痰散結(jié)。

    1.2 面肌痙攣

    案例2:患者,男,52歲,2010年4月9日就診?;颊? d前外出田間勞作,汗出當風,回家后吹空調(diào),次日遂出現(xiàn)口角歪斜,言語不清,伴發(fā)熱,自測體溫38.7 ℃,左耳疼痛、聽力減退,自服“布洛芬片”,汗出后體溫下降,余癥未緩解??淘\:左側(cè)額紋消失,瞼裂擴大,鼻唇溝變淺,口角右歪,伸舌居中,左耳疼痛,聽力減退,伴低熱,惡寒,頭痛連及頸項,口干苦、欲飲水,舌苔薄黃,脈浮帶數(shù)。辨證:風寒外束則發(fā)熱、惡寒;太陽經(jīng)氣受阻,津液輸布失常,則項強、口角歪斜;自服布洛芬片發(fā)汗后熱不退,反見口渴,提示邪已化熱,苔薄黃、脈數(shù)均為病入陽明之征。故辨為太陽陽明合病。方選葛根湯加減:葛根18 g,桂枝12 g,白芍12 g,炙麻黃12 g,生石膏(先煎)15 g,炙甘草9 g,生姜4片,大棗4枚。每日1劑,水煎服。

    服上方1劑后全身汗出,次日頭痛、項強、耳痛好轉(zhuǎn),是太陽得開、風寒外散之象。服6劑后,口角歪斜明顯好轉(zhuǎn),能鼓腮、吹氣,左眼閉合有力,仍略覺項背強,口干苦,左耳聽力差,耳鳴,耳痛,舌苔白膩,脈弦細。乃表邪漸散,余熱稽留少陽,治應(yīng)清解少陽,調(diào)達樞機。取小柴胡湯化裁:柴胡15 g,黃芩12 g,姜半夏12 g,葛根15 g,桂枝12 g,白芍12 g,炙麻黃6 g,生石膏(先煎)12 g,炙甘草9 g,生姜3片,大棗3枚。繼服6劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),守方調(diào)理半月后諸癥俱失。

    按:面神經(jīng)麻痹與嗜神經(jīng)病毒感染有關(guān),目前西醫(yī)常以消炎、營養(yǎng)神經(jīng)為主要手段。本病屬中醫(yī)“口僻”范疇,治療上大多選取牽正散類。本案患者初起汗出當風,風寒外束,故見發(fā)熱、惡寒;太陽經(jīng)氣受阻,津液輸布失常,則項強;發(fā)汗后熱不退、反見口渴,提示熱入陽明;陽明經(jīng)貫頰、循行頭面,陽明經(jīng)失濡潤,則口角歪斜。故辨為太陽陽明合病?!督饏T要略·痙濕暍病脈證治》有“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙”“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之”,與本證病機相同,故選葛根湯發(fā)汗解肌、舒筋通絡(luò)。葛根入陽明經(jīng),既可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢經(jīng)脈血氣,又可潤燥生津,清解陽明氣分之熱,有雙解之功,諸藥配合,使表氣通、里氣和,津液輸布可恢復(fù)正常。復(fù)診時,患者口苦、咽干,為熱郁少陽所致,少陽經(jīng)絡(luò)入耳中,故耳鳴、耳痛,結(jié)合脈弦細,提示表邪漸散,余熱稽留少陽,故仍選葛根湯解肌舒筋通絡(luò),以小柴胡湯和解少陽、調(diào)達樞機。

    1.3 胃脘痛

    案例3:患者,男,44歲,2013年8月19日就診?;颊咴新晕秆撞∈?,3個月前于貪涼飲冷后出現(xiàn)上腹脹痛,痛不可忍,伴發(fā)熱,納差,在附近醫(yī)院按“胃炎”給予抗生素治療后熱退,但仍納差,胃脘痛,進食后加重,癥狀時輕時重,曾先后服用香砂六君子湯、小建中湯等,皆未獲效。刻診:上腹部疼痛,按之亦痛,伴低熱,心煩,口干苦,惡心,時有嘔吐,腹脹,乏力,大便干,小便黃,舌淡,苔薄膩,脈寸浮關(guān)弦。肝氣郁而化火,則心煩、口干苦;肝氣橫逆犯胃,則惡心腹脹,時有嘔吐,脈弦亦為肝火內(nèi)盛之征。故辨證為肝火犯胃,治宜疏肝清熱、和胃止痛。予小柴胡湯合小陷胸湯加減:柴胡15 g,黃芩12 g,姜半夏12 g,黨參9 g,黃連6 g,瓜蔞12 g,炙甘草9 g。3劑,每日1劑,水煎服。

    服上藥后,腹痛加重,伴發(fā)熱,嘔吐,腹脹,細詢得知,患者上次患病后常反復(fù)出現(xiàn)低熱、畏寒,伴頭痛、項背強,身困乏力,遇風寒則胃痛加劇。發(fā)熱、惡寒、項強提示表邪未解,反內(nèi)迫陽明,胃失和降,則胃痛、惡心、嘔吐。故應(yīng)辨為太陽陽明合病,治宜發(fā)汗解表、和胃降逆。方選葛根湯加減;葛根15 g,麻黃9 g,桂枝9 g,白芍12 g,姜半夏12 g,炙甘草9 g,大棗4枚,生姜5片。繼服3劑。服上方后,周身微微汗出,胃痛、嘔吐減輕,未再發(fā)熱,守方去麻黃,加黨參10 g,繼服5劑后痊愈。

    按:胃脘痛為臨床常見疾病,中醫(yī)治療多從臟腑辨證入手,或疏肝和胃,或行氣活血,或消補兼施,多有效果。然本案患者服藥后癥狀加重,是因忽視其伴隨癥狀,患者雖有胃家實的表現(xiàn),但同時伴有低熱、畏寒、項強等癥狀,提示病雖日久,未離太陽;表邪不解,內(nèi)迫陽明,胃氣上逆,則腹痛、嘔吐,故辨為太陽陽明合病且以太陽為主。病未在少陽,故用小柴胡湯無效;里氣不和,但未成腑實,故予小陷胸湯攻伐后癥狀加重。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》有“太陽與陽明合病,不下利但嘔者,葛根加半夏湯主之”,故選葛根湯加減,重在解肌發(fā)汗、宣達外邪,加入姜半夏增強降逆止嘔之功。服藥后汗出,表邪得散,經(jīng)氣運行正常,則里氣自和,諸癥緩解。若拘于臟腑辨證,機械地以五行生克制化論治,必蹈首診覆轍。

    1.4 三叉神經(jīng)痛

    案例4:患者,女,37歲,2011年4月8日初診?;颊?年前與同事爭吵后發(fā)作頭痛、右側(cè)明顯,此后每逢情志不舒或感冒即發(fā)作,疼痛從右側(cè)眉棱骨開始,隨后延及右側(cè)頭部,脹痛欲裂,伴頭暈、心煩欲嘔,在外院診為“三叉神經(jīng)痛”,曾口服卡馬西平,并作局部封閉治療,效果不佳。后曾接受中藥(川芎茶調(diào)散、鎮(zhèn)肝熄風湯等)、針灸治療,頭痛仍作?,F(xiàn)癥見:右側(cè)頭痛,常連及前額及眉棱骨,頭暈?zāi)垦?,伴畏寒,身困,不易出汗,項背拘急,口干欲飲,睡眠不佳,舌淡,苔白,脈浮略緊。辨證:患者伴畏寒、身困、項背拘急、不易出汗,為寒邪客于太陽經(jīng)脈,經(jīng)氣不利之候;前額及眉棱骨疼痛為主,提示陽明經(jīng)絡(luò)循行不暢;舌淡、苔白、脈浮略緊,為風寒外束之征。故辨為風寒頭痛,治當疏風散寒、宣通太陽。方選葛根湯加減:葛根18 g,桂枝12 g,白芍12 g,麻黃12 g,川芎15 g,白芷9 g,細辛9 g,炙甘草9 g,生姜4片,大棗4枚。每日1劑,水煎服。

    服上方3劑藥后,周身汗出津津,頭痛、項急逐漸緩解。守上方加減服12劑后,頭痛、項急諸癥皆愈。

    按:三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇,應(yīng)先辨外感內(nèi)傷。《醫(yī)碥·頭痛》曰:“頭為清陽之分,外而六淫之邪氣相侵,內(nèi)而六府經(jīng)脈之邪氣上逆,皆能亂其清氣,相搏擊致痛?!绷庑爸杏忠燥L、寒、濕三者

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