互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策制約及破題

中國（移動）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)組織和模式創(chuàng)新還處于較為初級的階段。但即便如此，這種尚處于起步階段的創(chuàng)新也可能如鯰魚般，攪動著整個醫(yī)療服務(wù)體系。

一旦政策為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打開閘口，現(xiàn)有醫(yī)療資源的服務(wù)能力和效率將成倍提高。

對于那些需要搭乘長途交通工具前往北上廣等大城市就醫(yī)的外地患者，通過移動APP上傳檢驗結(jié)果，獲取精確的專業(yè)診斷，會大大降低就醫(yī)成本。邊遠地區(qū)的醫(yī)療水平也可通過遠程互動大幅度提高。

在可穿戴設(shè)備和移動APP輔助下，家庭醫(yī)生和護士可以對慢性病患者進行實時動態(tài)監(jiān)測，并制定更為個人化的治療方案。隨之形成的電子健康檔案也更有利于患者的后續(xù)治療。隨著電子健康檔案的普及，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的健康檔案造假現(xiàn)狀可以迅速扭轉(zhuǎn)，公共衛(wèi)生體系的建設(shè)可快速推進。同時大量積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)將為診療精確化、規(guī)范化、標準化打下基礎(chǔ)。

技術(shù)進步帶來醫(yī)療服務(wù)商業(yè)模式的推陳出新。更重要的是，這種由醫(yī)生主導(dǎo)的新型服務(wù)模式，會吸引醫(yī)療行業(yè)自發(fā)主動地參與到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中。有創(chuàng)新意識的醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者自身會更加清楚需要哪些高效的變革，如何實現(xiàn)行業(yè)資源的優(yōu)化配置。

現(xiàn)有的行政配置資源弊端在過去多年的改革中，已經(jīng)暴露無遺，但受制于既得利益群體的阻力以及行業(yè)內(nèi)部多年形成的思維定勢約束，改革可謂困難重重。

而新興的醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)，借助于技術(shù)進步和模式創(chuàng)新，自然地改變了患者、醫(yī)生以及醫(yī)療機構(gòu)間的關(guān)系，同時天然地消解了部分既有行政管制的束縛。

例如，一個醫(yī)生只要在線上注冊，即可對患者進行遠程診療，不必受到衛(wèi)生行政部門對醫(yī)生開設(shè)診所的限制。同時其診療行為仍然可以受到監(jiān)管，甚至因信息化而更加公開透明。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策制約

但以上都需要得到相應(yīng)政策的支持。新興業(yè)態(tài)發(fā)展的核心與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)無二，在于人才。優(yōu)秀醫(yī)療資源的支撐是新興業(yè)態(tài)發(fā)展，進而盤活醫(yī)療服務(wù)市場的根本前提，是服務(wù)質(zhì)量提升、進而與傳統(tǒng)公立醫(yī)療機構(gòu)競爭的根本保證。

除了需要與其相匹配的醫(yī)務(wù)人員人力資源配置機制予以輔助，新型業(yè)態(tài)也需要形成市場化的收入分配機制，為傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)提供清晰可見的改革參照。

如果沒有自由執(zhí)業(yè)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源加入，再靈活多變的新興業(yè)態(tài)也只會淪為空殼。

現(xiàn)有政策尚未為醫(yī)生投身新型醫(yī)療服務(wù)模式打開窗口。一方面，現(xiàn)有遠程醫(yī)療的政策，將其局限于傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)之間；另一方面，2014年衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)的意見》指出，“非醫(yī)療機構(gòu)不得開展遠程醫(yī)療服務(wù)”，并且“醫(yī)務(wù)人員向本醫(yī)療機構(gòu)外的患者直接提供遠程醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構(gòu)同意，并使用醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的信息平臺”。這一文件明確禁止醫(yī)生自主進行遠程醫(yī)療，將醫(yī)生從事遠程醫(yī)療的權(quán)限收歸其所服務(wù)的機構(gòu)。

這一規(guī)定根源于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，醫(yī)師只能在注冊醫(yī)療機構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動，醫(yī)療責(zé)任由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)師并不具備獨立、自由的執(zhí)業(yè)權(quán)利。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，醫(yī)生和患者越來越多能夠越過醫(yī)療機構(gòu)實體進行直接聯(lián)系。這種實質(zhì)上的個人行動和名義上醫(yī)生從屬于醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系將產(chǎn)生越來越深的矛盾。

已經(jīng)有相當多的優(yōu)秀醫(yī)生開始主動地進入新興的醫(yī)療服務(wù)市場。但在現(xiàn)有人事制度下，他們作為公立醫(yī)院職工，通過新型服務(wù)模式和業(yè)態(tài)獲取的收入并不被現(xiàn)有體制承認，甚至違背現(xiàn)行法律和行政規(guī)定。這極大影響了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向這一領(lǐng)域流動的積極性，使得相當多的醫(yī)生對新興領(lǐng)域望而卻步，妨礙了新型服務(wù)模式和業(yè)態(tài)的發(fā)展。而繼續(xù)參與其中的醫(yī)生則不得不面對違法違規(guī)行醫(yī)的尷尬局面。

從長遠看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的充分發(fā)展會顯著提高醫(yī)療服務(wù)的可及性、減緩醫(yī)療成本的增長速度、改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對于中國尤為如此。

因此，醫(yī)保償付機制也應(yīng)相應(yīng)改革，以助推這些新興模式的發(fā)展。但相關(guān)部門至今沒有出臺相關(guān)的配套文件。

上述種種都對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的深入發(fā)展形成了明顯制約。

2014年，羅德公關(guān)與益普索市場研究集團聯(lián)合發(fā)布的《2014醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)行為洞察報告》顯示，盡管大陸地區(qū)已有高達71%的醫(yī)生首選通過網(wǎng)絡(luò)或者移動設(shè)備等數(shù)字化渠道來獲取相關(guān)的醫(yī)療信息，但對線上醫(yī)療平臺及資源應(yīng)用，中國大陸地區(qū)的醫(yī)生無論在理念認知上，還是實踐行動上，都相對落后于中國香港及中國臺灣地區(qū)。

僅60%的醫(yī)生對線上診療持認可態(tài)度，而中國香港和中國臺灣地區(qū)則分別有91%和86%的醫(yī)生認為線上醫(yī)療平臺及工具可以改善診斷治療過程。而在具體診療過程中，采用線上平臺的中國大陸地區(qū)醫(yī)生則更少，僅為48%，使用移動APP輔助診療僅有19%。

三大政策建議和配套措施

健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和創(chuàng)新，是經(jīng)濟社會體制結(jié)構(gòu)性改革的一個突破口。

新型醫(yī)療服務(wù)組織和模式的出現(xiàn)，會極大助推中國健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展，乃至為中國健康服務(wù)業(yè)實現(xiàn)跨越式發(fā)展提供很大的現(xiàn)實可能性。

如前所述，新型醫(yī)療服務(wù)組織和模式的發(fā)展，需要以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的人力資源配置機制來支持，也為形成規(guī)范透明的醫(yī)生收入分配機制提供可能。

改革既應(yīng)順應(yīng)行業(yè)自身特征，也應(yīng)順應(yīng)技術(shù)進步和模式創(chuàng)新方向。取消醫(yī)務(wù)人員的國有事業(yè)編制身份，實現(xiàn)醫(yī)生人力資源的自由流動，切斷其收入與公務(wù)員薪酬體系的聯(lián)動關(guān)系，促成醫(yī)務(wù)人員收入的陽光化、透明化，進而促成改革成功、產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

具體改革政策建議如下：

1）按照國家事業(yè)單位改革的總體部署，積極推進事業(yè)單位用人制度改革、薪酬制度改革和社會保障制度改革。

2014年5月15日由國務(wù)院頒布、自2014年7月1日起施行的《事業(yè)單位人事管理條例》，明確要求事業(yè)單位實行全員聘用合同制，工作人員依法參加社會保險，依法享受社會保險待遇。

2015年1月14日，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革的決定》，明確規(guī)定機關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)等城鎮(zhèn)從業(yè)人員統(tǒng)一實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險制度，都實行單位和個人繳費，都實行與繳費相掛鉤的養(yǎng)老金待遇計發(fā)辦法。這已從制度和機制上化解此前機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)從業(yè)人員養(yǎng)老保險制度“雙軌制”的矛盾。因此妨礙醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的最大制度障礙，已經(jīng)從政策層面上予以突破。這個決定若能盡快不折不扣地予以貫徹執(zhí)行，公立醫(yī)療機構(gòu)實施全員合同制改革，全員加入社會保險，醫(yī)生走向自由執(zhí)業(yè)已無大的制度障礙。

為加快改革進程，可以考慮首先以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)為突破口，盡快廢除醫(yī)療行業(yè)的事業(yè)單位體制和事業(yè)單位編制制度，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度。

2）修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，取消對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制，明確規(guī)定凡是有合法執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生，可以自主開辦診所或提供線上醫(yī)療服務(wù)，無需審批，只需在衛(wèi)生監(jiān)管部門備案即可。

3）廢止區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，廢止對非公立醫(yī)療機構(gòu)的位置、規(guī)模和數(shù)量的限制，讓民營醫(yī)療機構(gòu)投資者自主選擇執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)方式和機構(gòu)規(guī)模，增加醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所的選擇。支持建立依托于信息技術(shù)的線上醫(yī)療機構(gòu)，同樣，也應(yīng)該放開支撐線上醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的線下新型醫(yī)療服務(wù)組織和機構(gòu)的發(fā)展。

通過以上改革，醫(yī)生由單位人轉(zhuǎn)型為社會人，成為自由執(zhí)業(yè)者，從而形成符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人力資源配置機制和薪酬制度。

此外，相應(yīng)的配套改革也應(yīng)完善，對醫(yī)生自由流動予以支持。具體改革建議如下：

1）按照十八屆三中全會的要求，限期實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)各級各類行業(yè)協(xié)會、職業(yè)協(xié)會與行政機關(guān)真正脫鉤。只有協(xié)會成為真正意義上的社會自治組織，真正意義上的行業(yè)（職業(yè)）自律組織和行業(yè)（職業(yè)）權(quán)益維護組織，醫(yī)生不必再寄身公立醫(yī)療機構(gòu)尋求行業(yè)庇護和執(zhí)業(yè)庇護。

2）順應(yīng)取消國有事業(yè)單位編制制度要求，同步取消公立醫(yī)院行政級別。公立醫(yī)院實施法人化改革，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)。廢除公立醫(yī)院院長的行政級別和國家干部身份，公立醫(yī)院院長走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化。

3）在這個過程中，醫(yī)療保險體制也需要相應(yīng)改革，以配合和促進醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)該通過盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，使得醫(yī)生不必再依靠公立醫(yī)療機構(gòu)身份獲取醫(yī)保資格，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)、民營醫(yī)療機構(gòu)乃至線上機構(gòu)，利用包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在內(nèi)的新型醫(yī)療服務(wù)組織的競爭和分流能力，形成充分競爭、分工診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

社會醫(yī)保對公立和民營醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，凡擁有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的各類醫(yī)療機構(gòu)同等獲得社會醫(yī)保定點資格。

這應(yīng)該成為今后一段時間醫(yī)保的核心工作之一，它正是醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、加強醫(yī)療行業(yè)自律作用的重要體現(xiàn)。

作者分別為中國社科院經(jīng)濟研究所副所長，中國社科院公共政策研究中心研究助理