既往疾病史對(duì)心肺復(fù)蘇急救患者生存狀況的影響

陳澤江，潘 純，陳 山，周黎明，楊許威

(1.文昌市人民醫(yī)院急診ICU, 文昌 571300; 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210009)

心搏驟停(cardiac arrest, CA)是指各種原因引起的、在未能預(yù)計(jì)的情況和時(shí)間內(nèi)心臟突然停止搏動(dòng)，從而導(dǎo)致心臟有效收縮和泵血功能突然中斷，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙［1］，如果得不到即刻及時(shí)地?fù)尵葟?fù)蘇，4～6min 后會(huì)造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆的損害［2,3］，因此心搏驟停后的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)極其重要，必須在現(xiàn)場立即進(jìn)行，為進(jìn)一步搶救直至挽回心搏驟停傷病員的生命而贏得最寶貴的時(shí)間。近年來隨著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，CPR 技術(shù)的不斷規(guī)范化、程序化，急救成功率亦明顯提高。筆者回顧性分析了2010 年9月至2013 年9 月在我院急診ICU 進(jìn)行CPR 救治的92例患者的病歷資料，旨在探討患者的既往疾病史對(duì)復(fù)蘇成敗的影響，總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，以便提高CPR 成功率，為臨床工作提供必要的數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年9 月～2013 年9 月在我院急診ICU 進(jìn)行CPR 救治的患者92 例，其中，男63 例，女29 例；年齡18～86 歲，平均年齡64.95±5.72 歲。既往患病情況：有明確診斷73 例(占79.4%)，其中，心血管疾病45 例(高血壓合并冠心病、心絞痛15 例，高血壓合并心肌梗死24 例，心律失常、心功能衰竭各3 例)，腦血管疾病9 例(腦出血5 例，腦瘤2 例，腦梗死2 例)，肺部疾病7 例(急性肺栓塞2 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，肺癌1 例，支氣管哮喘2 例)，腎功能衰竭5 例，消化道出血4 例，慢性膽囊炎并膽結(jié)石2 例，急性胰腺炎1 例，無法提供病史6 例(占6.5%)，無任何病史13 例(占14.1%)。

1.2 心搏驟停的臨床表現(xiàn)及診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn)［4］(1)突然昏迷：可在心搏停跳8-12秒后出現(xiàn)，可有一過性抽搐。(2)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出。(3)心音消失或心跳過緩：心音消失或年長兒心率低于30 次/分，新生兒低于60 次/分，初生新生兒低于100 次/分，均需施行心臟按壓。(4)瞳孔擴(kuò)大：心臟停搏30-40 秒瞳孔開始擴(kuò)大，對(duì)光反射消失。(5)呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難：面色灰暗或紫紺。(6)心電圖：表現(xiàn)為：①心搏徐緩；②室性心動(dòng)過速；③心室纖顫；④心室停搏。(7)眼底變化：眼底血管血流緩慢或停滯，血細(xì)胞聚集呈點(diǎn)彩樣改變。

1.2.2 診斷前兩項(xiàng)即可診斷心搏呼吸驟停，而不必反復(fù)觸摸脈搏或心音，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

1.3 復(fù)蘇方法［5］參照2010 年國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南，進(jìn)行胸外心臟按壓，頻率100 次/min，并盡快完成心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，未恢復(fù)者行氣管插管、機(jī)械通氣；CPR 同時(shí)建立靜脈通道，靜脈注射腎上腺素或抗心律失常等復(fù)蘇藥物，給予電擊除顫；采用亞低溫(32～35℃)、維持腦灌注壓、脫水減輕腦水腫等方法及早腦復(fù)蘇。

1.4 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)［6］(1)意識(shí)恢復(fù)；(2)自主心跳恢復(fù)；(3)自主呼吸恢復(fù)；(4)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；(5)瞳孔由散大變縮小、有眼球活動(dòng)和對(duì)光反射出現(xiàn)；(6)皮膚、口唇黏膜顏色改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)均以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心搏驟停時(shí)間對(duì)CPR 復(fù)蘇成功率的影響92 例患者心搏呼吸驟停至復(fù)蘇開始時(shí)間0～25min，平均13.6±3.1min；復(fù)蘇成功21 例，復(fù)蘇成功率22.8%。心搏驟停＜5 min 者39 例，CPR 成功17 例；5～10min 者8例，CPR 成功1 例；而＞10min 者45 例，CPR 成功3 例。具體結(jié)果見表1。

表1 心搏驟停時(shí)間與CPR成功率

2.2 心搏驟?；颊叩募韧膊∈穼?duì)CPR 復(fù)蘇成功率的影響有既往疾病史患者73 例，復(fù)蘇成功16 例，CPR成功率21.9%；無法提供病史6 例，復(fù)蘇成功1 例，CPR成功率16.7%；無任何病史13 例，復(fù)蘇成功4 例，CPR成功率30.8%。健康患者CPR 成功率明顯高于疾病患者，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而其他各疾病組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體結(jié)果見表3。

表3 患者的既往疾病史與CPR成功率

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，CPR 技術(shù)取得了巨大進(jìn)步，但目前我國整體的心肺復(fù)蘇水平仍然較低。心跳呼吸驟停是急診醫(yī)學(xué)面臨的重要課題，也是急診科最常見、最緊急的狀況之一，及時(shí)有效地進(jìn)行CPR 是挽救患者生命的唯一途徑。

在心肺復(fù)蘇過程中，CPR 成功與否的關(guān)鍵取決于心搏呼吸停止至復(fù)蘇開始的時(shí)間，從心搏呼吸驟停后5min 內(nèi)是搶救的黃金時(shí)間。研究數(shù)據(jù)顯示［7，8］，如果在4min 內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇約有50%的患者能被救活；4～6 min 內(nèi)約10%可以救活；倘若超過6 min 存活率僅只有4%；10 min 以上存活的可能性就更小。本組患者92 例，復(fù)蘇成功21 例，復(fù)蘇成功率22.8%。心搏驟停＜5 min 者39 例，CPR 成功率43.6%；5～10min 者8例，CPR 成功率12.5%；而＞10min 者45 例，CPR 成功率6.7%。由此可見，早期、有效地進(jìn)行CPR 是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵，CPR 開始的時(shí)間越早，復(fù)蘇的成功率就越高。但是隨著時(shí)間的延長，復(fù)蘇的成功率會(huì)逐漸降低，患者的存活率也將越來越低［9］。

在病因分析中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心搏呼吸驟?；颊吆喜⒂袊?yán)重的基礎(chǔ)疾病，其中，心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病是影響CPR 成功率的重要因素。資料表明［10］，心血管疾病是導(dǎo)致心搏呼吸驟停的主要原因，其中心肌梗死約占80%，位居首位，大部分患者因室顫而導(dǎo)致心搏驟停，在發(fā)現(xiàn)室顫后應(yīng)立即進(jìn)行電擊除顫，從而提高復(fù)蘇成功率，在挽救患者生命方面起到了至關(guān)重要的作用。然而，腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病所引發(fā)的心搏呼吸驟停相比于心血管疾病而言其復(fù)蘇成功率較低，主要是由于腦血管疾病患者生命中樞受到影響，以及呼吸系統(tǒng)疾病患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)所導(dǎo)致的。另發(fā)現(xiàn)不明原因引起心搏呼吸驟停的患者復(fù)蘇成功率極低，這可能與患者在發(fā)病前沒有先兆、發(fā)現(xiàn)晚或救治不及時(shí)有關(guān)。本組研究，患有基礎(chǔ)疾病患者73 例，CPR成功率21.9%；無法提供病史6 例，CPR 成功率16.7%；無任何病史13 例，CPR 成功率30.8%。結(jié)果表明，健康患者CPR 成功率要明顯高于疾病患者，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各疾病組之間CPR 成功率差異明顯，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CPR 成功率受到多種因素的綜合影響，因此，普及并提高全社會(huì)人們的急救意識(shí)、及早進(jìn)行CPR、電擊除顫、氣管插管是心搏呼吸驟?；颊逤PR 成功的關(guān)鍵，對(duì)于提高CPR 的成功率具有重要的臨床意義和現(xiàn)實(shí)意義。

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