超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術在上尿路梗阻性疾病中的應用

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術在上尿路梗阻性疾病中的應用

葛沈林1, 李小鑫1, 鞠建2, 朱建1, 王偉1, 解呂中1

(江蘇省南通市中醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 超聲室, 江蘇 南通, 226006)

關鍵詞:經(jīng)皮腎穿刺造瘺; 上尿路梗阻; 超聲引導

上尿路梗阻性疾病是泌尿外科常見疾病，由多種原因引起，主要表現(xiàn)為梗阻側(cè)腎積水以及由此導致的局部或全身的臨床癥狀體征，并引起腎功能損害，需及時解除梗阻。2011年7月—2014年5月，本研究先采用B超定位經(jīng)皮腎穿刺造瘺術處理上尿路梗阻性疾病，再根據(jù)病因、梗阻部位及患者恢復情況進一步采取相應的治療方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組共26例患者，男15例，女11例，年齡31～83歲。其中結(jié)石性梗阻18例，輸尿管狹窄或閉鎖4例，晚期腫瘤侵犯壓迫至腎積水4例，其中孤立腎3例?？偰I功能不全19例。多數(shù)患者以患側(cè)腰腹脹痛為主，伴有發(fā)熱16例，部分患者癥狀不明顯。所有患者均行B超檢查，均有不同程度腎積水表現(xiàn)，2例腎積水<1.5 cm, 10例腎積水1.5～3.0 cm，14例腎積水>3.0 cm。

1.2　治療方法

所有患者均取對側(cè)臥位，采用常規(guī)消毒濕巾，利多卡因局麻后，在B-K超聲儀引導下，于第11肋間隙或第12肋下腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域選擇穿刺點，穿刺針行穿刺至積水腎盞后，撤除針芯，見有尿液流出，放入引導導絲，應用筋膜擴張器擴張至F8-12F，沿導絲置入造瘺管并固定，接袋引流。

2結(jié)果

26例均在超聲引導下穿刺置管成功，手術時間10～30 min，無腹腔臟器及大血管損失，無腎周血腫形成。術后予以抗炎對癥支持治療，待機體狀況好轉(zhuǎn)腎功能改善后，8例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，6例行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，5例行腎、輸尿管切開取石術， 4例行開放或腹腔鏡下腎切除術， 3例未做其他處理。每月定期更換腎造瘺管。最后共23例患者總腎功能恢復正常。

3討論

上尿路梗阻性疾病(UUTO)臨床上比較常見，其病因較多，可由結(jié)石、腫瘤、狹窄等導致，常有不同程度的腎積水及腎功能損害，或伴感染積膿，因而及時解除梗阻是臨床治療的關鍵，對患者的預后非常重要。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(PCN)是一種暫時或永久性解除尿路梗阻的微創(chuàng)手術，初始部分醫(yī)生根據(jù)CT片，X片等的檢查結(jié)果及解剖結(jié)構(gòu)特性進行盲穿，對于技術嫻熟，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，成功率也較高，但是也會出現(xiàn)需要多次穿刺才能成功的情況。同時，還會伴有周圍臟器損傷，腎包膜下血腫，出血等并發(fā)癥，后來出現(xiàn)CT、X線引導下的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，成功率大幅提升，并且大大降低了該技術的操作難度及風險[1]。但是對于周圍臟器的損傷及多次穿刺現(xiàn)象沒有得到根本解決，并且出現(xiàn)放射損傷、造影劑過敏等，這時超聲引導下的經(jīng)皮腎造瘺術便成為醫(yī)生的首要選擇。

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術的優(yōu)勢: ① 超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺術由于是在超聲的實時監(jiān)控下，能直觀的分清腎臟及周圍組織，從而避免對腎及周圍組織臟器、大血管的損傷[2-4]; ② 無需造影劑，可以避免造影劑過敏，并且超聲沒有放射損害; ③ 局麻下可以開展手術，因此患者的適應證得到明顯放寬; ④ 設備的小型化，便攜性，理論上可以隨時隨地開展手術，這對于危急重患者的搶救提供了便利而有效的保障; ⑤ 速度快，一般30 min內(nèi)解決問題; ⑥ 可以利用超聲最后探查有無周圍血腫及外滲。

本組所有患者均在超聲引導下穿刺置管成功，對控制病情及后期的診療均取得滿意的結(jié)果。UUTO常導致患側(cè)腎臟積水和不同程度的腎功能損害。解除梗阻，最大限度地保護和恢復腎功能，是治療此類疾病的基本原則。腎穿刺造瘺可盡快引流腎積水，及時解除梗阻，保護腎功能，避免對腎臟造成不可逆的損傷[5-7]。所有病例均成功留置腎造瘺管，及時解除了梗阻，本組19例腎功能不全者術后腎功能明顯改善。上尿路梗阻合并感染發(fā)熱時，單純使用抗生素抗感染效果往往不理想，通過早起行腎造瘺引流，有助于感染的控制。本組有16例腎積水合并感染發(fā)熱患者，經(jīng)皮腎穿刺造瘺管引流后，患者體溫在1～2 d內(nèi)降至正常，為下一步治療創(chuàng)造了條件。有些上尿路梗阻疾病雖然合并感染，不一定有臨床癥狀，但手術的創(chuàng)傷及術中沖洗液的壓力等，都可能促進細菌和毒素進入血液，導致術中術后出現(xiàn)嚴重的感染[8]。因此，早期行腎穿刺造瘺引流，可以降低術中術后發(fā)生嚴重感染的概率，同時也為下一步治療提供了操作通道[4-5]。本組6例通過Ⅰ期建立的通道，筋膜擴張器擴張至F18-22號，完成經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，術中術后無大出血及感染的發(fā)生，且結(jié)石清除率高，效果滿意。本組26例均在局麻下完成腎穿刺造瘺術，手術時間短，無腹腔臟器、胸膜及大血管損失等嚴重并發(fā)癥，且患者痛苦少。患者一般情況較差，對于不能耐受手術，或是在膀胱鏡、輸尿管鏡因梗阻嚴重而留置支架管失敗的患者，此時采用該方法為最佳解決途徑。

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術能快速有效地解除梗阻和控制感染，保護腎功能，同時為下一步的診斷和治療創(chuàng)造有利條件，且安全性和成功率高，值得臨床推廣應用。

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通信作者:解呂中, E-mail: xielvzhong@163.com

收稿日期:2015-05-23

中圖分類號:R 695

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-111-02DOI: 10.7619/jcmp.201521035