兩種不同人工晶狀體植入術(shù)對(duì)老年白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)及對(duì)比敏感度的影響

朱 琦，何 華，王 乾

(陜西省榆林市第一人民醫(yī)院，陜西榆林，718000)

白內(nèi)障(CA)是全球尤其是發(fā)展中國(guó)家人群致盲的首位疾患，人類致盲因素中白內(nèi)障所占比例達(dá)到40%～70%。手術(shù)是CA患者恢復(fù)視力的唯一可靠選擇，其安全性和可靠性在全球范圍內(nèi)得到了證實(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，全世界每年進(jìn)行1000萬(wàn)次的白內(nèi)障手術(shù)。手術(shù)后，患者能較好地恢復(fù)視力，且生活質(zhì)量也隨之提高。50多年來(lái)，白內(nèi)障手術(shù)不斷得以改進(jìn)，發(fā)展歷史從針拔術(shù)、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，發(fā)展到當(dāng)今被廣泛應(yīng)用的白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。基于患者對(duì)術(shù)后高質(zhì)量視覺(jué)的要求，除了恢復(fù)視力，還需要改善視覺(jué)敏感度等其他狀況。因此，對(duì)植入的人工晶狀體材料提出了更高的要求。在應(yīng)用的效果上，非球面人工晶體較球面人工晶體更具有優(yōu)勢(shì)［2－3］。本科2013年6－12月對(duì)25例(33眼)CA患者進(jìn)行AcrySof IQ IOL晶狀體植入術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6—12月在本院眼科接受手術(shù)治療的50例CA患者為研究對(duì)象(共65眼)。其中男34例(43眼)，女16例(22眼);年齡49～77歲，平均(62.59±9.83)歲。白內(nèi)障核硬度 LOCSⅡ分級(jí):Ⅱ級(jí)23眼，Ⅲ級(jí)21眼，Ⅳ級(jí)15眼，Ⅴ級(jí)6眼。所有患者的手術(shù)均由同一醫(yī)師同一術(shù)式完成。本研究獲得了醫(yī)院的倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均被告知本研究的目的并簽署了知情同意書。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)的分組方法，將50例患者隨機(jī)分配為2組。排除標(biāo)準(zhǔn):①已有的可能影響術(shù)后視力質(zhì)量的眼部疾患，包括角膜病、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性;②器質(zhì)性疾病患者，如高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、風(fēng)濕等全身性疾病史患者。實(shí)驗(yàn)組25例(33眼)植入AcrySof IQ IOL，對(duì)照組25例(32眼)植入AcrySof Natural IOL。2組患者在性別、年齡、術(shù)前視力、白內(nèi)障核硬度分級(jí)等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者接受手術(shù)都要進(jìn)行統(tǒng)一流程的眼科檢查，包括以下幾個(gè)項(xiàng)目:① 采用LogMAR標(biāo)準(zhǔn)視力檢查表檢測(cè)裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA);②裂隙燈檢查以排除角膜疾病;③散瞳，檢查瞳孔及眼底;④角膜地形圖檢查測(cè)定角膜散光;⑤光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x(IOL－Master，德國(guó)Zeiss公司)檢測(cè)眼軸長(zhǎng)度、眼睛散光狀態(tài)。所有患者的檢查均由同一組醫(yī)師按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.3 手術(shù)方法

所有受試者的手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)師完成。觀察組手術(shù)中應(yīng)用AcrySof IQ IOL晶體(型號(hào):Acrysof SN60WF IOL，美國(guó)愛(ài)爾康公司)，對(duì)照組植入AcrySof Natural IOL晶體(型號(hào):Acrysof SA60NT IOL，美國(guó)愛(ài)爾康公司)，在手術(shù)前通過(guò)SRK－Ⅱ公式計(jì)算得到植入人工晶體IOL的度數(shù)，盡可能保證經(jīng)手術(shù)矯正后的眼睛屈光狀體為正視。手術(shù)操作前充分?jǐn)U瞳，以4 g/L鹽酸奧布卡因表面麻醉，在角膜緣120°處做一個(gè)3.2 mm透明角膜切口，在前房注入適量黏彈劑，在中央處進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，達(dá)到直徑5.0～5.5 mm，采用 Infinity超聲乳化儀在囊袋內(nèi)對(duì)晶狀體核超聲乳化，采用灌注系統(tǒng)清除掉殘留的晶狀體皮質(zhì)，兩種人工晶狀體的植入方式相同，均采用MonarchⅡ推注系統(tǒng)，將IOL折疊后植入并固定在囊袋內(nèi)。2組患者的手術(shù)均順利地完成，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 觀察和比較指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組患者的視覺(jué)改善情況，包括裸眼視力(UCVA)，最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCVA)，明視(85 cd/cm2)條件下的瞳孔大小，以及2組患者在明視條件下的對(duì)比敏感度。在BCVA下，采用對(duì)比敏感度測(cè)試卡(FACT，Stereo Optical公司)，提供1.5、3.0、6.0、12.0、18.0 cpd 5 種依次遞增的空間頻率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間計(jì)量資料的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后3個(gè)月視覺(jué)的改善情況

術(shù)后3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患者裸眼視力(UCVA)，最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCVA)明視條件下的瞳孔大小。2組UCVA，BCVA的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而2組明視條件下的瞳孔大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)UCVA、BCVA、明視條件下瞳孔大小

2.2 2組患者明視條件下對(duì)比敏感度的比較

觀察組患者的明視條件下對(duì)比敏感度明顯地優(yōu)于對(duì)照組患者。在明視的條件下，觀察組在12.0與18.0 cpd兩種空間頻率大小時(shí)的對(duì)比敏感度要明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而較小的空間頻率時(shí)，即在 1.5、3.0 以及6.0 cpd的空間頻率時(shí)，2組患者的敏感度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組幻陣眼睛對(duì)比敏感度的比較

3 討論

CA發(fā)生是由于蛋白質(zhì)的沉積引起晶狀體的混濁，繼而影響了光線在晶狀體中的穿透作用，從而導(dǎo)致視力減弱。由于新的晶狀體細(xì)胞是在晶狀體的外側(cè)形成，但是衰老的細(xì)胞被壓制于晶狀體中心，隨著時(shí)間推移，視力逐漸降低，從而形成了CA。CA手術(shù)具有見(jiàn)效快、易于接受的優(yōu)點(diǎn)，因此已有悠久歷史。但是由于最初的技術(shù)不成熟，手術(shù)效果不理想，很多人因手術(shù)喪失了視力。隨著新的醫(yī)學(xué)技術(shù)在眼科的不斷改進(jìn)，CA的手術(shù)方法和技術(shù)水平不斷得到發(fā)展。到目前為止，已經(jīng)發(fā)展為一項(xiàng)堪稱高度精練的眼部外科手術(shù)了［4］。

目前正在逐步普遍的為超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，該手術(shù)已經(jīng)進(jìn)行了30余年，幾乎能用于任何患病時(shí)期的CA患者。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作時(shí)間短、手術(shù)切口小、對(duì)組織的損傷小、術(shù)后愈合快，即24 h便可恢復(fù)視力，散光小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但是對(duì)手術(shù)的技術(shù)要求較高。超聲乳化術(shù)后的主要并發(fā)癥為角膜水腫，推測(cè)手術(shù)過(guò)程中的機(jī)械性刺激為該癥狀發(fā)生的主要原因。進(jìn)入眼睛內(nèi)的手術(shù)器械，超聲乳化的能量，晶狀體核的碰撞、超聲乳化中的水流沖擊以及超聲乳化持續(xù)的時(shí)間等，都是刺激因素，其中超聲的能量大、操作時(shí)間長(zhǎng)是主要原因，故該手術(shù)方式還有待于進(jìn)一步地改進(jìn)［5］。另一方面，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步與設(shè)備的更新是與人工晶狀體的改進(jìn)相輔相成的［6］。本領(lǐng)域總體趨勢(shì)是CA手術(shù)操作技術(shù)日臻完美，人工晶狀體的材料與產(chǎn)品設(shè)計(jì)日趨多樣化。為了達(dá)到現(xiàn)代人類對(duì)CA術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的高要求，臨床醫(yī)師與科研人員一直在通力合作，力圖實(shí)現(xiàn)新的突破。人工晶狀體種類的增多也給患者和臨床醫(yī)師提供了更多的選擇，醫(yī)師可依據(jù)個(gè)體間不同的病患條件并結(jié)合患者自身的要求進(jìn)行個(gè)性化的人工晶狀體植入。注入式材料與智能型材料可能是今后人工晶狀體發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)，如能將人工晶體以液態(tài)形式注射入完整的囊袋內(nèi)，待注射后迅速固化為凝膠狀態(tài)并保留有調(diào)節(jié)能力的人工晶狀體，將可作為今后研究和發(fā)展的一個(gè)方向［7］。

在正常的人眼睛中，角膜能產(chǎn)生正的球面像差，而與此同時(shí)，晶狀體產(chǎn)生負(fù)的球面像差，以對(duì)角膜的像差進(jìn)行補(bǔ)償，產(chǎn)生正常視覺(jué)［8］。在人的一生中，角膜產(chǎn)生的像差會(huì)始終保持恒定，但晶狀體產(chǎn)生的像差卻會(huì)隨著年齡的增加而發(fā)生變化，一般從40歲左右開(kāi)始發(fā)生，逐漸由負(fù)球面像差變?yōu)檎模寡劬Φ目傁癫钤黾?，?dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量下降［9］。人工晶狀體雖然可以替代自然晶狀體，產(chǎn)生相應(yīng)的屈光力，但是由于二者在結(jié)構(gòu)上存在差異，使得二者的光學(xué)特性存在很大差異，對(duì)像差的產(chǎn)生也有不同影響。研究者通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究［10］發(fā)現(xiàn)，人工晶狀體的總像差是可以經(jīng)過(guò)人工對(duì)其表面進(jìn)行修飾而減少的?；诖?，研究人員設(shè)計(jì)了非球面晶狀體以達(dá)到較好的視覺(jué)效果。已有研究［11－12］表明，進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)后，患眼由于受到多種臨床因素的影響而發(fā)生高階像差。應(yīng)用非球面人工晶狀體能夠有效降低術(shù)眼高階像差的發(fā)生［13－15］。

本研究對(duì)25例觀察組白內(nèi)障患者的33眼植入AcrySof IQ IOL，而對(duì)照組25例CA患者的32眼植入AcrySof Natural IOL進(jìn)行人工晶狀體植入治療，比較兩種晶狀體植入后對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植入 AcrySof IQ IOL與植入AcrySof Natural IOL相比，在觀察組(即植入Acry-Sof IQ IOL組)患者的UCVA、BCVA提升更顯著，而在12.0 cpd和18.0 cpd的空間頻率時(shí)，觀察組的對(duì)比敏感度比對(duì)照組明顯大［16－18］。

綜上所述，對(duì)CA患者植入非球面人工晶狀體AcrySof IQ IOL，能夠較好地改善患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。但是，手術(shù)后的偏心移位可能會(huì)導(dǎo)致球面像差增加，導(dǎo)致不良的視覺(jué)癥狀［19－20］，因此應(yīng)重視手術(shù)前的眼部檢查，注意排除手術(shù)禁忌證，如外傷性CA與晶狀體懸韌帶松弛等情況［21］，術(shù)中操作需要仔細(xì)耐心，以減少發(fā)生玻璃體突出等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而保證最大程度地發(fā)揮AcrySof IQ IOL的優(yōu)勢(shì)，改善CA患者的視覺(jué)質(zhì)量。

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