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    以嘔吐為主要表現(xiàn)的甲亢診斷要點

    2015-03-21 00:48:25李福強楊杰
    貴州醫(yī)藥 2015年6期
    關鍵詞:肝功上腹甲亢

    李福強 楊杰

    (貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院,貴州 貴陽550004)

    臨床上嘔吐原因繁多,甲亢引起的嘔吐較為少見,我科2006年1月至2014年2月共收治以嘔吐為主要表現(xiàn)的甲亢病人4例,本文結合相關文獻對其進行分析。報告如下。

    1 病例資料

    例1:女,36歲,因“反復上腹痛5年再發(fā)3個月,嘔吐10+d”收入我科。無怕熱、多汗、心悸表現(xiàn),近3月體重下降5kg。查體:無突眼,甲狀腺Ⅱ度腫大,P 75次/min,上腹輕壓痛,雙手細震顫(+)。輔查:胃鏡示淺表性胃炎;肝功 ALT 361.6 (U/L)、AST 63.9(U/L);甲狀腺功能 FT373.0pmol/L、FT4117.0pmol/L、TSH 0.003mU/L、TRAb26.3 IU/L;血常規(guī)、心電圖、促甲狀腺激素受體抗體、肝炎全套、上腹B超、頭顱CT等未見異常。入院后予抑酸、止吐、保肝等治療,嘔吐無緩解,后轉入內分泌科。轉科后加用口服甲巰咪唑(賽治)30mg Qd、普萘洛爾10mg Tid,治療2周嘔吐緩解,復查肝功正常,8周后復查甲狀腺功能正常,未再嘔吐。

    例2:女,50歲,因“反復惡心、嘔吐6個月加重2周”收入我科。有怕熱、多汗、心悸表現(xiàn),近6月體質量下降15kg。查體:體質量39kg,無突眼,甲狀腺Ⅰ度腫大,P 110次/min,雙手細震顫(+)。輔查:外院胃鏡示慢性胃炎;肝功 ALT 210.0 (U/L)、AST 161.2(U/L);血常規(guī):白細胞2.73G/L、中性粒細胞0.85G/L;心電圖示竇性心動過速,109次/min;甲狀腺功能 FT392.7pmol/L、FT497.2pmol/L、TSH 0.002mU/L、TRAb 19.5IU/L;甲狀腺Ⅰ131吸收率:6h27.0%,24h42.1%;同位素掃描:雙側甲狀腺腫大;肝炎全套、上腹CT、頭顱MRI等未見異常。轉科后加用口服普萘洛爾20mg Tid,繼續(xù)抑酸、止吐、保肝、升白細胞等治療,2周后嘔吐緩解,復查肝功及血常規(guī)正常,行放射性碘治療,12周后復查甲狀腺功能正常,未再嘔吐。

    例3:女,52歲,因“反復上腹痛5年,嘔吐半個月”收入我科。無怕熱、多汗、心悸表現(xiàn),近1個月體質量下降5kg。查體:無突眼,甲狀腺不大,P 86次/min,上腹輕壓痛,雙手無震顫。輔查:胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛;肝功 ALT 162.1U/L、AST 85.3U/L;甲狀腺功能FT321.0pmol/L、FT448.8pmol/L、TSH 0.00mU/L、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)71.61%、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)37.379U/mL、TRAb 0.07IU/mL;甲狀腺Ⅰ131吸收率:6h42.7%,24h66.2%;同位素掃描示雙側甲狀腺腫大;血常規(guī)、心電圖、肝炎全套、上腹CT、頭顱CT等未見異常。入院后予抑酸、止吐、保肝等治療,嘔吐無緩解,后轉入內分泌科。轉科后加用口服甲巰咪唑(賽治)30mg Qd,比索洛爾2.5mg Qd,治療10d后嘔吐緩解,復查肝功好轉。

    例4:女,58歲,因“腹痛、嘔吐20+d”收入我科。無怕熱、多汗、心悸等表現(xiàn),近1個月體重下降9kg。入院查體:無突眼,甲狀腺Ⅱ度腫大,P 17次/min,劍突下輕壓痛,雙手無震顫。輔查:胃鏡示慢性淺表性胃炎;腹部B超示結石性膽囊炎;甲狀腺B超示雙側甲狀腺腫大并多發(fā)結節(jié);肝功 ALT 273.85U/L、AST 95.97U/L;血常規(guī):N1.68G/L、RBC 5.56T/L、Hb 105.00g/L;甲狀腺功能 FT330.16pmol/L、FT4>154.80pmol/L、TSH 0.023mIU/L、TRAb 12.73IU/mL、TPOAb 447.00U/mL;心電圖、腦電圖、腸鏡等未見異常。入院后予抑酸、止吐、保肝等治療,嘔吐略有緩解,復查血常規(guī):Hb 93.00g/L;肝功 ALT 110.3U/L、AST 43.90U/L。后轉入核醫(yī)學科行放射性Ⅰ131治療,4周后復查甲狀腺功能、肝功能好轉,未再嘔吐。

    2 討 論

    本文主要討論由甲亢引起的嘔吐,其屬于中樞性嘔吐-全身性疾病范疇。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism,簡稱甲亢)是由甲狀腺本身產生過多TH所致的甲狀腺毒癥,以嘔吐為突出或首發(fā)表現(xiàn)者臨床少見,屬于不典型甲亢,易被漏診、誤診[1]。本資料提示,當患者嘔吐癥狀顯著,經治療后效果不佳,在排除消化道器質性病變、中樞神經系統(tǒng)性嘔吐后應進行甲狀腺功能測定,以免漏診、誤診 。甲亢引起的嘔吐需積極治療原發(fā)病,單一的對癥治療效果不明顯。

    目前甲亢所致嘔吐的機制暫不十分清楚。一般認為(1)甲亢時,β腎上腺素能活性增強,經過β受體阻斷劑治療后,嘔吐癥狀緩解[2];(2)甲狀腺激素刺激嘔吐化學感受器觸發(fā)區(qū)引起嘔吐;(3)甲狀腺激素可以降低胃腸蠕動,其機制為抑制腎小管對鎂的重吸收,甲亢時,機體高代謝狀態(tài),血鎂消耗增加,二者合并共同引起低鎂血癥,低鎂引起胃腸道蠕動功能降低,且使胃腸道平滑肌自主神經激惹性增強引起嘔吐[3];(4)甲亢時Na+-K+-ATP酶活性升高,胰島素分泌增加,引起K+向細胞內轉移,引起低鉀血癥[4],低鉀可使胃腸蠕動功能減弱,導致嘔吐,同時嘔吐又引起鉀的丟失,加重低鉀血癥;(5)甲亢時可引起肝功能損害,肝功損害間接引起嘔吐[5];(6)甲亢時可引起功能性十二指腸梗阻。

    以嘔吐為主要表現(xiàn)的甲亢的誤診原因:(1)甲亢的消化道癥狀多為多食、腹痛、腹瀉,而惡心、嘔吐、吞咽困難并不常見;(2)患者多以消化道癥狀就診消化科門診或病房,臨床醫(yī)生對甲亢這一內分泌疾病認識不足,檢查不仔細(多未行甲狀腺觸診及甲狀腺功能測定);(3)由于患者多合并有胃炎、肝炎等表現(xiàn),故結合消化科本科室腹部B超、胃鏡等檢查,難以直接找到引起嘔吐的原發(fā)病灶,對病史未做全面綜合分析,容易造成誤診。

    [1] 徐志松,胡學建,楊國軍,等.以嘔吐為突出表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進癥132例誤診分析[J].中國實用內科雜志,2007,27(15):1215-1216.

    [2] Gharahbaghian L,Brosnan DP,F(xiàn)ox JC,et al.New onset thyrotoxicosis presenting as vomiting,abdominal pain and transaminitis in the emergency department[J].West J Emerg Med,2007,8:97-100.

    [3] 徐長慶.鎂代謝紊亂[M].病理生理學,2003:41-42.

    [4] 王家弛.彌漫性甲狀腺腫伴甲亢與低鉀血癥[J].中國實用內科雜志,2001,21(9):515.

    [5] 朱浪潮,姜西玲,王雪玲.消化內科住院患者128例惡心嘔吐的病因分析[J].華西醫(yī)學,2010,(1):119-120.

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