無水乙醇在外科系統(tǒng)的應(yīng)用及展望

郝 瓊 楊 炳

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 遵義563000）

無水乙醇具有快速脫水、組織變性的特點被用于離體組織標(biāo)本固定，人們也利用這一特性來治療外科疾病以達到化學(xué)消融病灶目的。本文就近年來無水乙醇在外科疾病治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 無水乙醇在循環(huán)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

心血管疾病通常采用手術(shù)或介入治療以達到緩解或根治；而對于無法手術(shù)或難于根治的心血管疾病而言，臨床上主要是采取藥物治療來緩解癥狀，但對重癥患者，藥物治療效果不佳。

肥厚型心肌病是青年常見的猝死原因，無水乙醇室間隔消融（ASA），ASA治療的機理在于硬化術(shù)后使得室間隔基底部心肌疤痕收縮減輕左心室阻塞，改善舒張功能，減輕了二尖瓣關(guān)閉不全，借此以緩 解 HOCM 的 臨 床 癥 狀［1］。Krejci J等［2］比 較DDD起搏（24例）與ASA（52例）二種治療方法對有癥狀的HOCM患者的治療效果，結(jié)果表明，兩組之間左室流出道壓力階差（LVOTG）和左室射血分數(shù)（LVEF）的變化沒有顯著差異，但ASA組NYHA分級的改善卻更為明顯，對癥狀緩解療效也更好；遠期沒有一例患者需接受手術(shù)切除肥厚間隔或行心臟移植術(shù)。如今ASA已被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病的治療。

靜脈血管畸形是常見的血管疾病，靜脈血管畸形硬化消融可治療。硬化劑通常選擇無水乙醇，當(dāng)無水乙醇與血管內(nèi)皮細胞及血液接觸時，不僅將血液中蛋白質(zhì)變性、血細胞裂解，而且還使血管壁壞死塌陷，導(dǎo)致畸形靜脈血栓形成及纖維化。Orlando JL等［3］對51例采用了低劑量無水乙醇硬化消融治療的頭頸部靜脈畸形患者進行回顧性分析，在治療前這些患者分別伴有不同程度的局部外觀畸形、疼痛或出血表現(xiàn)，經(jīng)2周1次的無水乙醇注射硬化畸形靜脈，平均隨訪18個月，觀察到癥狀上33%患者臨床癥狀完全緩解，60.8%部分緩解，5.9%沒有變化。病變組織上27.4% 患者病變完全消退，66.7%得到改善，5.9%則無變化；僅有5例患者出現(xiàn)小面積皮膚潰瘍，2例發(fā)生皮膚色素沉著，2例短暫性皮膚感覺障礙，全部經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。Steiner F等［4］回顧性分析了1996－2011年間血管異常數(shù)據(jù)庫內(nèi)226名靜脈畸形患者中進行了無水乙醇硬化治療的54名患者的治療結(jié)果，共完成治療90次（平均1.7次／病人），其中12次治療發(fā)生并發(fā)癥12例（22.2%），包括短暫性皮膚感覺異常3例、暫時性面神經(jīng)感覺障礙3例、皮膚水泡2例和自發(fā)性愈合的淺表皮膚潰瘍1例，有3次治療中發(fā)生了皮膚壞死、Horner綜合征、關(guān)節(jié)僵硬伴手指感覺異常各1例；治療后69.8%患者的外觀得到改善，73%器官功能不受影響，64.3%整體生活質(zhì)量得以提高，平均治療滿意度為7.9（范圍0～10）。

2 無水乙醇在消化系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用

肝臟作為人體最大的實質(zhì)器官，良性腫瘤少見，惡性腫瘤以肝癌常見。對有癥狀的先天性肝囊腫患者治療上可考慮選擇B超監(jiān)視下穿刺酒精硬化替代手術(shù)，特別適用于手術(shù)風(fēng)險高和多囊肝的病例。此外，在治療寄生蟲性肝囊腫如肝棘球蚴病中也獲得了滿意療效［5］。就肝臟惡性腫瘤治療而言，原發(fā)性肝癌首選和最有效的治療方法仍是肝切除，Yu SC等［6］將無法手術(shù)切除的200例肝癌病例患者隨機分為兩組，分別采用動脈乙碘油－乙醇混合劑硬化消融（TEA）和順鉑－乙碘油乳劑肝動脈化療栓塞（TACE）的方法，對比兩組患者的整體生存率和腫瘤緩解率；發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后平均生存時間分別為24.3個月和20.1個月、腫瘤進展期平均為34.6個月和26.05個月、緩解期平均為14.8個月和9.3個月；TEA腫瘤完全緩解率明顯高于TACE，3個月時為70%和51%、6個月為73%和54%、12個月為75%和59%；可見兩種方法治療后總體生存期無顯著差異，但TEA較TACE腫瘤反應(yīng)性好、緩解期和腫瘤進展期相對延長。

Sarin SK等對43例門脈高壓癥既往有胃底—食管靜脈曲張出血史的患者進行內(nèi)鏡下無水乙醇硬化治療，其中完成了四個及以上硬化療程治療的20例患者病情均取得緩解，16人（80%）完全治愈，無再出血發(fā)生；而治療不足4個療程的23例患者中，僅有1例病情緩解，4例再次出血，2人退出治療，6人因漸進性肝性腦病死亡；所有患者平均隨訪（18.47±8.5）周沒有出現(xiàn)新的靜脈曲張，并發(fā)癥通常表現(xiàn)為進行性吞咽困難，胸骨后疼痛和發(fā)熱，上述并發(fā)癥患者均可耐受。近年來也有將無水乙醇用于賁門失遲緩綜合征、惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥治療方面的報道，如肝癌術(shù)后膽漏、晚期結(jié)腸癌術(shù)后頑固性消化道漏等特殊病例，并取得了良好療效［7－8］。

3 無水乙醇在泌尿生殖系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用

無水乙醇在泌尿系統(tǒng)疾病中主要用于治療單純性腎囊腫，治療原則與單純性肝囊腫相似。Monville H等［9］回顧性分析了24例經(jīng)皮無水乙醇硬化治療的單純性腎囊腫患者，經(jīng)隨訪觀察除2例失訪以外，其余22例（91.6%）患者治療取得成功，術(shù)中或術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，遠期無復(fù)發(fā)。Ozkan B［10］等對75例（共88個囊腫）合并腰痛、腎積水或高血壓癥狀的腎囊腫患者進行經(jīng)皮導(dǎo)管腎囊腫乙醇硬化治療，乙醇注入量最大容積為175mL，平均隨訪時間為23個月；術(shù)中僅有輕微的過敏反應(yīng)，鏡下血尿或感染。第1年隨訪結(jié)束時，囊腫體積降低率為93.1%，17名患者的囊腫完全消失，83%的患者臨床癥狀得到改善；遠期有57個囊腫體積縮小80%以上，31個囊腫體積縮小60%～80%；58例腰痛患者中44例（82%）完全緩解，4例（8%）腰痛減輕，4例（60%）疼痛沒有改變，6例（10%）疼痛加重；8例高血壓患者中5例（62.5%）血壓恢復(fù)正常水平，9例腎積水患者積水消失；沒有囊腫復(fù)發(fā)或臨床癥狀加重的病例。表明無水乙醇硬化消融是治療單純性腎囊腫最簡單有效的微創(chuàng)方法。

在男性生殖系統(tǒng)疾病中，Shan CJ等［11］對69例鞘膜積液或附睪囊腫患者進行無水乙醇硬化治療，并評價治療成功率、疼痛程度、血腫形成、感染率與對精子形成的影響；平均隨訪43個月；治療成功率97.62%，術(shù)后無血腫及感染發(fā)生，僅出現(xiàn)輕微疼痛7例（10.14%），中度疼痛3例（4.35%）及劇烈的疼痛2例（2.89%），予口服鎮(zhèn)痛藥物后所有患者疼痛得以緩解；比較治療前、治療后第1、3、6個月的精液分析顯示，精子濃度參數(shù)值有所下降，但活動率及Kruger’s指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而12個月后這些指標(biāo)又返回到基線參數(shù)。雖然鞘膜積液切除術(shù)被認為是最有效的治療方式，但硬化治療則更具有成本效益、副作用輕等優(yōu)點。Larson BT等［12］首次創(chuàng)新性地將無水乙醇凝膠化，用于硬化治療65例良性前列腺增生癥伴有下尿路癥狀患者，注射乙醇凝膠平均體積為8.05mL，相當(dāng)于前列腺體積約21.56%，術(shù)后第3、12個月評估最大尿流率，發(fā)現(xiàn)從基線 8.50mL／s 分 別 增 加 到 12.01mL／s 和11.29mL／s，IPSS評分從基線21.12提高10.0和11.84；其中55名患者生活質(zhì)量問卷調(diào)查分數(shù)從基線3.93上升至1.98和2.18；沒有副損傷或不良反應(yīng)發(fā)生。這種凝膠化的乙醇不僅不易滲透至靶器官以外，避免了發(fā)生周圍組織或器官副損傷，減少藥物用量，同時還提高了藥物局部作用效果。

女性生殖系統(tǒng)疾病的治療最多見于硬化消融卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。Gatta G等［13］對50例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因麻醉高風(fēng)險、腹腔粘連或拒絕手術(shù)患者，在通過B超定位下行囊腫穿刺抽吸及乙醇硬化替代手術(shù)治療，所有患者均穿刺成功，術(shù)后復(fù)發(fā)率8%，而復(fù)發(fā)患者仍可進行二次醇化治療，說明該治療方法可重復(fù)性好、治愈率高、復(fù)發(fā)率低。Hsieh CL等［14］將108例復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者隨機分為2組，對比進行單純灌注及囊內(nèi)藥物保留硬化，1年后復(fù)發(fā)率為32.1%及13.3%，表明乙醇囊內(nèi)保留比單純灌洗后復(fù)發(fā)率降低更加顯著，治療后卵巢中竇卵泡數(shù)明顯增加，所以說藥物作用持續(xù)時間將直接影響治療效果。Zhang WX等［15］對339例不孕癥婦女中的157例患有輸卵管積水婦女在體外受精和胚胎移植前行超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化治療，評估妊娠率和圍產(chǎn)期結(jié)局，他們將這些患者分為A組硬化治療后無復(fù)發(fā)（n＝123，130個周期），B組術(shù)后復(fù)發(fā)輸卵管積水（n＝34，39個周期），C組輸卵管積水沒有行預(yù)防性干預(yù)（n＝47，50個周期），D組非輸卵管因素不孕對照組（n＝135，145個周期），結(jié)果顯示C組胚胎著床率8.8%、臨床妊娠率16%、活產(chǎn)率10%，均明顯低于A組（26.4%，43.1%，33.8%）、B 組 （24.5%，38.5%，28.2%）、D 組（30%，50.3%，39.3%）；B 超測定的C組患者子宮弓狀動脈收縮期最高流速與舒張期最低流速之比與計算所得阻力指數(shù)、脈動指數(shù)均顯著高于其他三組；四組間早產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量兒、新生兒出生缺陷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；說明經(jīng)乙醇硬化處理女性輸卵管積水后能提高患者的胚胎著床率及臨床妊娠率等，改善子宮弓狀動脈血流情況，且對圍生兒結(jié)局無不良影響。

Pessoa LA Jr等［16］在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，首次使用乙醇凝膠硬化子宮肌瘤，129例患者術(shù)后僅有輕微腹痛、惡心、頭暈等并發(fā)癥，其中2例因持續(xù)性疼痛予以口服止痛藥，1例出現(xiàn)便秘；隨訪1年并完成了第3次隨訪評估的87例患者中，觀察到64.7%患者子宮體積減少了29.5%（主要是肌瘤小于50cm3的患者子宮體積明顯降低），82.8%的患者肌瘤體積減少55.5%，術(shù)后月經(jīng)量及痛經(jīng)程度也得到一定改善，本次治療滿意率為77%，隨訪期間8名患者因懷孕停止觀察，9例患者按原計劃硬化縮小肌瘤體積后行手術(shù)挖除，4例患者因其他原因要求進行了子宮切除術(shù)。

4 其他

Throckmorton AD［17］等針對16例乳腺癌術(shù)后慢性皮下積液的患者，采用經(jīng)皮導(dǎo)管給無水乙醇／聚維酮碘進行治療，要求藥物停留20～30min；術(shù)后7例患者（44%）在治療期間發(fā)生感染，考慮與增加藥物停留時間有關(guān)；遠期僅3例復(fù)發(fā)，均經(jīng)單純抽吸積液后治愈；說明硬化劑治療乳腺癌術(shù)后慢性皮下積液創(chuàng)傷小、可行性高。

BahéL［18］等對13例截癱伴發(fā)坐骨壓瘡及下方空腔形成患者，采用空腔內(nèi)注入無水乙醇硬化治療，藥物平均逗留24d；術(shù)后觀察到9例（65%）患者的壓瘡?fù)耆锨覠o皮膚缺損或空腔，2例由于有皮膚缺損發(fā)生延遲愈合但無空腔殘留，2例復(fù)發(fā)早期壓瘡經(jīng)保守治療后完全恢復(fù)；只有1例在12個月復(fù)發(fā)壓瘡。所以，治療長期臥床并發(fā)壓瘡患者這也許是一種簡單有效、良好而穩(wěn)定的技術(shù)。

Shields CL［19］等為研究虹膜基質(zhì)囊腫酒精誘導(dǎo)硬化的安全性和有效性，為16例有癥狀的患者進行囊腫循環(huán)酒精灌注，直到囊腫壁塌陷出現(xiàn)灰色時停止操作；術(shù)后出現(xiàn)4例短暫性角膜水腫和1例前房感染，經(jīng)局部使用激素后好轉(zhuǎn)。隨訪5年后有14例患者治療取得成功，1例失訪，其中1例3歲孩子因囊腫復(fù)發(fā)伴隨嚴(yán)重畏光而行手術(shù)切除；治療成功者的裸眼視力保持穩(wěn)定，部分甚至有所提高，僅1例由于遠期發(fā)生白內(nèi)障而導(dǎo)致視力下降；沒有患者發(fā)生與治療相關(guān)的青光眼、虹膜疤痕形成、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見無水乙醇硬化虹膜基質(zhì)囊腫是安全有效的，囊腫退化率可達到93%。

對于甲狀腺囊腫、甲狀舌骨囊腫、腋臭、淋巴管畸形等［20－23］疾病的研究也都顯示出無水乙醇硬化治療有良好的穩(wěn)定性、價格低廉、耐受性好的特點，不但無手術(shù)疤痕形成，而且術(shù)后并發(fā)癥輕微。

2007年B.FURMAN等［24］首次報道無水乙醇治療囊性變的子宮腺肌瘤，他們對一位有劇烈痛經(jīng)的子宮腺肌瘤囊性變患者，進行單純抽吸治療后痛經(jīng)很快復(fù)發(fā)，改用激素治療但效果不佳，在采用B超監(jiān)視下穿刺抽吸聯(lián)合無水乙醇硬化治療后痛經(jīng)緩解，隨訪3年后痛經(jīng)無復(fù)發(fā)，因而認為無水乙醇硬化消融是一種治療囊性變的子宮腺肌瘤的有效方法，但迄今未見大樣本的有關(guān)無水乙醇治療子宮腺肌癥方面的報道。

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