擴(kuò)大性宮旁切除術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用

利奕戰(zhàn)，姚德生

·綜述·

擴(kuò)大性宮旁切除術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用

利奕戰(zhàn)，姚德生△

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，根治性子宮切除術(shù)與常規(guī)淋巴結(jié)清掃是手術(shù)治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但宮頸癌患者生存率在近數(shù)十年中仍未得到顯著提高，局部復(fù)發(fā)是目前影響宮頸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率的原因，有證據(jù)表明提高患者的局部控制情況就能改善生存率，擴(kuò)大性子宮旁組織切除術(shù)（laterally extended parametrectomy，LEP）可更大范圍切除盆腔側(cè)壁淋巴組織，是臨床上擴(kuò)大性子宮切除治療宮頸癌的一種有效術(shù)式。現(xiàn)綜述LEP在宮頸癌治療應(yīng)用中的理論、療效、爭議、展望，以期為宮頸癌治療提供另一種手術(shù)方式。

宮頸腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；子宮切除術(shù)；淋巴結(jié)切除術(shù)

【Abstract】Cervical cancer is one of the most common gynecologic malignant tumor，the survival rate of cervical cancer over the past decades hadn′t improved significantly since radical hysterectomy and lymphadenectomy has been the gold standard of operation method.Local recurrence has an important impact on the survival rate of cervical cancer for the moment，especially the patients with pelvic lymph node metastasis.There is evidence supporting that if the local recurrence has been cut down，the survivals will be improved.Laterally extended parametrectomy（LEP）can remove more lymphatic tissue closed to pelvic wall，which providing an effective surgical treatment among the extended hysterectomy.To provide another efficient operation method，now review the theory，efficacy，controversy and outlook of LEP in the treatment of cervical cancer in this article.

【Keywords】Uterine cervical neoplasms；Lymphatic metastasis；Hysterectomy；Lymph node excision

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：101-103，107）

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，在全球婦女常見的惡性腫瘤中居第三位，是導(dǎo)致女性死亡的第四大原因［1-2］。手術(shù)及輔助放化療仍是目前宮頸癌的治療模式，進(jìn)行Wertheim式廣泛性子宮切除是早期宮頸癌的有效術(shù)式，結(jié)合術(shù)后輔助放化療，大部分患者的5年生存率可達(dá)87％～92％。廣泛性宮頸切除術(shù)的切除范圍有限，盆腔內(nèi)的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)是宮頸癌致死的主要原因之一，對復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療缺乏有效性［3］。大劑量放療對鄰近器官造成不可逆性放射性損傷，而放療對腺癌或直徑大于2 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較差，為降低盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者復(fù)發(fā)率，有學(xué)者提出手術(shù)范圍更廣的擴(kuò)大性宮旁組織切除術(shù)（laterally extended parametrectomy，LEP），其目的在于切除子宮旁盆腔側(cè)壁所有的淋巴組織，徹底切除盆腔病灶提高盆腔局部控制率。近年來國外LEP在宮頸癌治療中取得了顯著成果，尤其是手術(shù)器械越來越先進(jìn)，手術(shù)技巧日趨成熟，應(yīng)用LEP治療子宮惡性腫瘤的臨床療效已逐漸獲得認(rèn)可?，F(xiàn)就LEP在宮頸癌治療應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1　LEP的相關(guān)研究

1.1LEP的定義及發(fā)展LEP是在Wertheim術(shù)式的基礎(chǔ)上切除髂內(nèi)血管及其分支，以達(dá)到更大范圍切除子宮旁組織，切除至腰骶神經(jīng)叢、梨狀肌及閉孔內(nèi)肌的真盆腔側(cè)壁。LEP在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用是在20世紀(jì)中期由日本學(xué)者M(jìn)ibayashi提出的，由于缺乏系統(tǒng)的臨床研究和更多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該技術(shù)未得到推廣。在1994年，匈牙利學(xué)者Ungár等將LEP應(yīng)用于治療國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）ⅠB期術(shù)中病理確診為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者及FIGOⅡB期宮頸癌患者，對接受LEP治療的患者進(jìn)行臨床研究并發(fā)表多篇文獻(xiàn)報(bào)道［4-7］，使LEP在匈牙利及全球逐步得到推廣應(yīng)用。

1.2LEP的理論依據(jù)宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移可能位于宮旁或盆腔任何部位的淋巴結(jié)，多數(shù)婦科腫瘤中心認(rèn)為傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)技巧無法完全切除在盆腔側(cè)向的髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)。而多數(shù)治療失敗的宮頸癌復(fù)發(fā)位于真骨盆的側(cè)壁，H?ckel等［8］研究提出，約80％宮頸癌患者盆側(cè)壁復(fù)發(fā)于髂臼以下區(qū)域，而該區(qū)域的中間部位相當(dāng)于宮旁組織對應(yīng)的盆側(cè)壁，恰是臀上、臀下及陰部淋巴結(jié)所在部位，傳統(tǒng)Wertheim術(shù)式無法完全切除該部位。根治性子宮切除術(shù)不僅要切除足夠的腫瘤邊緣，還要切除腫瘤轉(zhuǎn)移的血管、淋巴通路［8-9］，盆腔陽性淋巴結(jié)的隨機(jī)分布及各淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率均等的理論已得到廣泛認(rèn)可。髂內(nèi)靜脈并不是真正的盆壁，真正的盆壁應(yīng)達(dá)弓狀線、梨狀肌、骶叢神經(jīng)大分支。女性生殖器官淋巴管的傳出通道包括從宮頸到臀上、臀下淋巴結(jié)，也是宮頸癌轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)；臀下及陰部淋巴結(jié)分布在坐骨棘周圍，與陰部動脈及陰部神經(jīng)毗鄰，臀下靜脈周圍分布大量靜脈叢，這些因素使宮頸癌手術(shù)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃或者試圖切除這些前哨淋巴結(jié)時(shí)存在技術(shù)難點(diǎn)。

2　LEP術(shù)式在宮頸癌治療中的應(yīng)用

2.1LEP的適應(yīng)證關(guān)于宮頸癌的手術(shù)治療，對不同期別的宮頸癌患者適合哪種手術(shù)治療范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。自Wertheim進(jìn)行宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)后，多數(shù)學(xué)者將Wertheim術(shù)式當(dāng)成宮頸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨后各種術(shù)式層出不窮，學(xué)者們多以術(shù)式發(fā)明者命名這些經(jīng)典的廣泛性子宮切除術(shù)，如Wertheim、Okabayashi、Meigs廣泛性子宮切除術(shù)等。Piver將子宮切除術(shù)分成5型，以規(guī)范手術(shù)范圍及其適應(yīng)證，目前臨床仍采用Piver于1974年提出的宮頸癌5種手術(shù)類型。隨著廣泛性子宮切除術(shù)的發(fā)展，對宮頸癌患者的手術(shù)治療方法在理念和技巧方面都有了許多重大改變。Querleu和Morrow［10］于2008年提出Q-M分型（Querleu-Morrow classification），并在2011年進(jìn)一步更新，在婦科腫瘤界產(chǎn)生巨大影響，推動了整個(gè)婦科腫瘤領(lǐng)域手術(shù)的規(guī)范化［11］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南并未明確規(guī)定廣泛性子宮切除術(shù)的范圍，事實(shí)上廣泛性子宮切除術(shù)的具體切除范圍在學(xué)術(shù)上一直有爭議。Pálfalvi等［5］對ⅠB和ⅡA期術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者及所有ⅡB期宮頸癌患者，在Wertheim基礎(chǔ)上進(jìn)行了LEP術(shù)式治療。進(jìn)行髂內(nèi)血管系統(tǒng)切除可能導(dǎo)致盆腔臟器缺陷損傷（如膀胱功能障礙、腸瘺、輸尿管瘺等），對ⅠB及ⅡA期的宮頸癌患者來說存在過度治療［12］。過去為達(dá)到腫瘤學(xué)安全術(shù)者不斷擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，現(xiàn)在術(shù)者根據(jù)患者自身?xiàng)l件及實(shí)施手術(shù)的醫(yī)療中心的實(shí)際情況，采取個(gè)性化的治療方案，在保證腫瘤學(xué)安全的前提下盡量減少切除范圍，以保留功能、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量，“切除越少獲益越多（less is more）”的理念在國際上得到認(rèn)同。因此，對于進(jìn)行LEP的病例選擇目前仍存在爭議，尚需更多臨床研究設(shè)定該術(shù)式的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。

2.2LEP的技術(shù)要點(diǎn)Ungár等實(shí)施LEP術(shù)式是在Wertheim式根治性子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上對盆側(cè)宮旁組織進(jìn)行擴(kuò)大性切除。其本質(zhì)是利用不同的解剖平面進(jìn)行大范圍的盆側(cè)壁宮旁組織切除：從腰肌表面游離髂總及髂外血管，保留生殖股神經(jīng)，切除血管周圍組織，在進(jìn)出盆腔處切斷髂內(nèi)血管的臟支及壁支，切除周圍結(jié)締組織直到盆壁；切斷髂腰血管、臀上血管，分離出骶叢上支末端達(dá)梨狀肌上孔，在閉孔內(nèi)肌表面切斷閉孔血管，切斷髂內(nèi)血管牽引其斷端可分離出骶叢及梨狀肌，清理干凈壓在腰骶部神經(jīng)兩支后支和梨狀肌之間的神經(jīng)分支上面的組織，分離腰骶部神經(jīng)或梨狀肌表面下腹血管的周圍分支。在其進(jìn)入盆腔處切斷陰部及臀下血管，清除盆側(cè)壁淋巴組織，暴露出肛提肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌及骶叢匯合的分支，達(dá)到完全盆腔擴(kuò)清術(shù)的解剖層面，可根據(jù)患者盆腔情況進(jìn)行單側(cè)或者同時(shí)雙側(cè)進(jìn)行LEP。由于個(gè)體血管的變異性及盆腔血管等解剖的復(fù)雜性，該術(shù)式的技術(shù)難點(diǎn)在于進(jìn)行血管結(jié)扎可能引起大量出血，由于神經(jīng)叢的存在使這些區(qū)域限制許多電凝設(shè)備的使用，給手術(shù)帶來一定程度的困難。實(shí)施LEP手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)者必須經(jīng)過嚴(yán)格的腫瘤?？朴?xùn)練，具有扎實(shí)的婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)的基礎(chǔ)，熟練掌握腹膜后解剖及盆腔神經(jīng)血管解剖，否則難以達(dá)到理想的手術(shù)治療效果。

2.3LEP的可行性和安全性對實(shí)施LEP的患者進(jìn)行盆腔內(nèi)大范圍切除的同時(shí)離斷結(jié)扎盆腔內(nèi)臟血管，其術(shù)中及術(shù)后潛在的大出血、膀胱功能障礙、輸尿管瘺等危險(xiǎn)是可以預(yù)見的。Pálfalvi等［5］對146例進(jìn)行LEP的患者術(shù)中及術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：幾乎所有患者需要輸血，其中14例術(shù)中出血量大，需輸血超過1 000 mL；大血管損傷3例；術(shù)后大出血需再次手術(shù)1例；膀胱損傷4例；輸尿管損傷1例；動脈栓塞2例；短暫輕度腓腸肌癱瘓3例，腹膜炎1例及傷口破裂2例。該研究中，除了術(shù)中出血量大以外，其他并發(fā)癥（尿潴留、尿失禁、淋巴囊腫、大便失禁等）與實(shí)施Ⅳ型根治性子宮切除術(shù)者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中15例雙側(cè)行LEP治療的患者并未因結(jié)扎下腹動脈引起相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)Tarnai等［13］對255例進(jìn)行LEP的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中4例（1.6％）發(fā)生髂/股動脈栓塞，經(jīng)取栓等治療可恢復(fù)。德國學(xué)者H?ckel等［14-15］對復(fù)發(fā)及晚期宮頸癌的手術(shù)治療是切除盆腔內(nèi)臟脂肪組織、髂內(nèi)血管系統(tǒng)、部分閉孔內(nèi)肌、恥尾肌、髂尾肌、尾骨肌以及徹底清除盆腔內(nèi)淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶的擴(kuò)大盆腔內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)（LEER），切除范圍比LEP更廣泛，至今已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)了其安全性和可行性。2011年Cibula等［11］在更新Q-M手術(shù)分型時(shí)將LEP歸到D型手術(shù)中。因此，LEP術(shù)式的實(shí)施具有安全可行性，在臨床應(yīng)用中已得到認(rèn)可。

2.4LEP的療效觀察LEP的目標(biāo)在于切除盆壁所有的淋巴組織，切除范圍達(dá)到Ⅲ～Ⅳ型根治性子宮切除所不能達(dá)到的切除范圍，減少盆腔復(fù)發(fā)，提高生存率，有較好的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。Ungár等［6］對106例Ⅰb期宮頸癌患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間均超過5年。結(jié)果顯示，未進(jìn)行輔助放化療的70例患者中存活64例，5年總生存率為91.4％。死亡的6例患者中，1例來自術(shù)后病理診斷為pⅠB期的患者（42例），4例來自術(shù)后病理診斷為pⅡA期的患者（12例），1例來自術(shù)后病理診斷為pⅡB期的患者（16例）。此外，36例患者因腫瘤擴(kuò)散超出LEP臨界點(diǎn)被建議行輔助放化療，其5年總生存率為44％。該研究中106例患者接受LEP后的5年總生存率為75％。Ungár等［7］的另一篇文獻(xiàn)報(bào)道，對只進(jìn)行LEP治療的492例宮頸癌患者隨訪至少5年，其5年生存率為94.0％。Ungár等提議將廣泛的手術(shù)治療而不進(jìn)行放化療作為早期宮頸癌合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療方案供選擇。關(guān)于LEP的療效目前只有單個(gè)中心的零星文獻(xiàn)報(bào)道，病例數(shù)有限且未對無病5年生存率及盆腔復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因此，對于Ungár等的提議目前尚無定論，還需要多中心、前瞻性、大樣本、隨機(jī)對照的比較研究和長期療效的隨訪觀察才能確定其療效。

3　LEP存在的問題及應(yīng)用前景

LEP術(shù)式是一種在提高局部控制率上很有發(fā)展前景的術(shù)式。宮頸癌復(fù)發(fā)仍是婦科腫瘤關(guān)注的重點(diǎn)之一，其治療十分困難，預(yù)后差。據(jù)Waggoner［16］報(bào)道，F(xiàn)IGO分期為ⅠB、ⅡA的宮頸癌患者復(fù)發(fā)率為10％～20％，而分期為ⅡB、ⅢB、ⅣA的晚期宮頸癌盆腔復(fù)發(fā)率高達(dá)50％～70％。盆腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，對宮頸癌患者預(yù)后的影響較大，對治療有指導(dǎo)作用，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者存活率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。LEP術(shù)式對盆腔淋巴結(jié)陽性宮頸癌患者盡可能地切除盆腔潛在轉(zhuǎn)移淋巴組織，達(dá)到理論的盆腔淋巴結(jié)完全切除，無疑能提高宮頸癌患者的盆腔局部控制率，從而提高患者生存率。但此術(shù)式仍有許多亟待完善的地方：①適應(yīng)證無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步及先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用，目前在保留髂內(nèi)動脈的前提下亦可將盆腔淋巴結(jié)清掃。但對ⅠB～ⅡB期宮頸癌患者，盆腔淋巴結(jié)浸潤融合直徑大且與髂內(nèi)血管粘連，傳統(tǒng)的Ⅲ型Wertheim術(shù)無法完全切除。Kupets等［17］研究表明同步放化療對控制直徑大于2 cm的淋巴結(jié)效果非常有限。也有學(xué)者認(rèn)為切除盆腔大淋巴結(jié)可提高盆腔局部控制率［18-19］。宮頸腺癌對放療的敏感性比鱗癌低，而淋巴轉(zhuǎn)移率比鱗癌高，因此同樣存在淋巴轉(zhuǎn)移的宮頸腺癌生存率比鱗癌顯著降低；局部中晚期患者宮頸腫瘤大，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積也大，在合并中央壞死和（或）貧血時(shí)對放射治療抵抗；因此LEP術(shù)式能為臨床治療上述宮頸癌提供一種手術(shù)方式選擇。②如何減少LEP術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥（術(shù)中大量失血、大血管損傷、膀胱、輸尿管損傷等）。只有經(jīng)驗(yàn)豐富、對盆腔神經(jīng)血管解剖熟練掌握的醫(yī)師及具備良好設(shè)備的治療中心才能開展此類手術(shù)，限制了LEP術(shù)式在相對落后地區(qū)的開展，而這些地區(qū)恰恰是宮頸癌的高發(fā)區(qū)。③尚無規(guī)范的手術(shù)方法和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者在描述上沒有固定的解剖學(xué)標(biāo)志，沒有應(yīng)用統(tǒng)一的國際解剖學(xué)術(shù)語，因此，不同的腫瘤治療中心，甚至同一中心的不同手術(shù)小組在LEP操作上也存在出入。LEP術(shù)后患者的長期生活質(zhì)量相對于Wertheim術(shù)是否下降，如何界定LEP術(shù)后需要進(jìn)行進(jìn)一步輔助治療的因素，ⅠB期伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行LEP術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助放化療的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)研究表明根治性子宮切除術(shù)后輔助放化療比只進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)在治療合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌更為有效［20］。NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南仍重視輔助放化療在宮頸癌治療中的必要性。由于缺乏多中心、大樣本、前瞻性的研究資料，目前對以上問題尚無定論。

總之，關(guān)于LEP術(shù)式應(yīng)用于宮頸癌治療的文獻(xiàn)報(bào)道以單中心為主，臨床上仍需要大樣本、多中心研究探討如何選擇合適病例進(jìn)行LEP，制定手術(shù)操作指南，在不影響根治效果的基礎(chǔ)上可否選擇性保留盆腔臟器供應(yīng)血管，減少術(shù)后并發(fā)癥，確定術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)，使更多的宮頸癌患者受益。

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The Application of Laterally Extended Parametrectomy in Treatment of Cervical Cancer

LI Yi-zhan，YAO De-sheng.
Department of Gynecological Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

YAO De-sheng，E-mail：yaodeson@163.com

2014-05-29）

［本文編輯王昕］

·論著·

530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院通信作者：姚德生，E-mail:yaodeson@163.com

△審校者