腹腔鏡下骶前固定術(shù)治療盆底功能障礙性疾病18例分析

何英慧，劉桃，金鳳斌

·論著·

腹腔鏡下骶前固定術(shù)治療盆底功能障礙性疾病18例分析

何英慧，劉桃，金鳳斌

目的：分析腹腔鏡下骶前固定術(shù)治療以中盆腔缺陷為主的盆底功能障礙性疾病的臨床療效，評(píng)價(jià)骶前固定術(shù)的有效性及安全性。方法：18例盆底功能障礙患者采用腹腔鏡下骶前固定術(shù)，觀察術(shù)后治愈率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后治愈率達(dá)100％，均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血、膀胱及直腸損傷；術(shù)后隨訪患者解剖結(jié)構(gòu)均得到成功恢復(fù)，其陰道斷端距離處女膜最遠(yuǎn)點(diǎn)較術(shù)前減?。≒＜0.05）；性生活恢復(fù)滿意度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下骶前固定術(shù)是一種安全有效的治療以中盆腔缺陷為主的盆底功能障礙疾病的手術(shù)方式，短期療效確切，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

骨盆底；脫垂；腹腔鏡；骶前固定術(shù)；治療結(jié)果

【Abstract】Objective:To evaluate the clinical effectiveness of laparoscopic sacral colpopexy in treatment of pelvic organ prolapse（POP）given priority to middle pelvic cavity defects and evaluate the efficacy and safety of this procedure.Methods：18 cases of pelvic floor dysfunction were treated by laparoscopic sacral colpopexy，observing the postoperative cure rate and perioperative complications occurred.Results：The overall cure rate was 100％.No case of intraoperative and postoperative bleeding，bladder and rectum injury.Anatomical structure of postoperative follow-up patients successfully restored，the distance between vaginal cuff end and hymen apoapsis reduced significantly than preoperation（P＜0.05），sex life recovery satisfaction has no statistically significant difference compared with preoperation（P＞0.05）.Conclusions：Laparoscopic sacral colpopexy is a kind of operation method which clinical treatment effect is exact，safe and effective in the treatment of pelvic cavity defects given priority to pelvic floor dysfunction disease.The short-term curative effect is definite，long-term efficacy still needs to be further observed.

【Keywords】Pelvic floor；Prolapse；Laparoscopes；Sacral colpopexy；Treatment outcome

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：57-59）

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）又稱盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持組織松弛（relaxation of pelvic supports），是由于盆底支持組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病等病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而使盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。本研究回顧性分析18例腹腔鏡下骶前固定術(shù)治療PFD患者的臨床資料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年4月—2013年11月于錦州市婦嬰醫(yī)院行腹腔鏡骶前固定術(shù)的盆腔器官脫垂患者18例，按照盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）進(jìn)行分期，即以陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的各解剖指示點(diǎn)與處女膜的關(guān)系來(lái)界定脫垂的程度，位于處女膜以上以負(fù)數(shù)表示，位于處女膜以下則用正數(shù)表示?；颊吣挲g47～80歲，中位年齡58歲，合并糖尿病2例，子宮肌瘤4例，壓力性尿失禁6例，混合性尿失禁2例。16例行陰式聯(lián)合腹腔鏡下全子宮（雙附件）切除術(shù)及陰道骶前固定術(shù)，2例患者行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)及宮頸骶前固定術(shù)。5例患者同時(shí)行無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)，2例同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①適應(yīng)證。盆底器官脫垂患者，術(shù)前POP-Q分度為Ⅲ～Ⅳ度，要求手術(shù)治療并能定期隨訪。②知情同意。由醫(yī)生詳細(xì)告知各種相關(guān)手術(shù)方案，選擇此種術(shù)式，并簽署知情同意書。③意識(shí)清楚，言語(yǔ)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性泌尿系統(tǒng)感染或生殖器感染，陰道壁或?qū)m頸組織破潰。②有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史或哮喘史。③嚴(yán)重的心臟病、肝腎疾病、糖尿病、血液疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能有異常。⑤存在心理問(wèn)題或精神疾病患者。⑥嚴(yán)重的過(guò)敏體質(zhì)、免疫性疾病或結(jié)締組織疾病，或正在接受抗免疫治療。⑦對(duì)本手術(shù)的治療效果存在異議者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備行血、尿常規(guī)，肝腎功能及凝血功能等檢查；宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸病變；超聲檢查除外子宮及雙側(cè)附件疾病；宮腔鏡及膀胱鏡檢查除外子宮內(nèi)膜病變及尿道膀胱病變；尿動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)了解有無(wú)并發(fā)壓力性尿失禁及急迫性尿失禁；行陰道分泌物清潔度檢查，術(shù)前陰道消毒3 d預(yù)防術(shù)后切口感染。

1.3.2手術(shù)步驟患者取膀胱截石位，先經(jīng)陰道行全子宮切除術(shù)，經(jīng)陰道將裁剪好的網(wǎng)片以普里靈（聚丙烯縫線）縫線分別固定于陰道前后壁各9針，經(jīng)陰道斷端將網(wǎng)片送入腹腔內(nèi)，縫合陰道斷端，改小截石位，置入腹腔鏡切除雙側(cè)附件（也可直接在腹腔鏡下切除全子宮雙附件，將網(wǎng)片縫合于陰道前后壁；保留宮頸患者行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，分離宮頸前后唇，將網(wǎng)片縫合殘端宮頸前后壁），于右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)及腸管間打開后腹膜，暴露右側(cè)結(jié)腸旁溝、骶骨岬及骶前血管，繼續(xù)將網(wǎng)片另一端以普里靈不可吸收縫線固定于骶岬下1 cm無(wú)血管區(qū)前縱韌帶處并使宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)點(diǎn)（C點(diǎn)）距處女膜7～8 cm，使網(wǎng)片無(wú)張力?？p合后腹膜。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔除導(dǎo)尿管，觀察自主排尿情況；術(shù)后第2天起應(yīng)用氯喹那多-普羅雌烯片200 mg隔日1次陰道上藥至術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月隨訪1次，此后每3個(gè)月隨訪1次，共4次，此后每年隨訪1次。并囑患者短期內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，改變過(guò)度勞累、久蹲、提重物、長(zhǎng)期咳嗽、便秘等不良生活習(xí)慣。

1.4觀察指標(biāo)各指示點(diǎn)位置陰道前壁中線距處女膜3 cm處（Aa）、陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)（Ba）、C、陰道后壁中線距處女膜3 cm處（Ap）、陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)（Bp）、陰道總長(zhǎng)度（TVL）、陰裂長(zhǎng)度（Gh）、會(huì)陰體長(zhǎng)度（Pb）的手術(shù)前后改善情況；圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪期間再次按POP-Q分度法進(jìn)行分期。手術(shù)成功的定義為手術(shù)部位POP-Q分度為0度或Ⅰ度，即各解剖位點(diǎn)得到恢復(fù)，且不需要進(jìn)一步干預(yù)；術(shù)后12個(gè)月后手術(shù)部位POP-Q分度Ⅱ度及以上為復(fù)發(fā)［1］。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，應(yīng)用POP-Q定量分度法及盆腔器官脫垂/尿失禁患者性生活調(diào)查問(wèn)卷（PISQ-12）［2］評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月手術(shù)效果、患者術(shù)后性生活恢復(fù)及癥狀改善情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Excel、SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)（Z）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況18例患者中，平均手術(shù)時(shí)間（140± 40）min，平均出血量（100±25）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間為（4.8±1.2）d。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月各解剖位點(diǎn)位置比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　18例患者POP-Q各指示點(diǎn)位置術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較　M（Q）

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥18例患者均未發(fā)生膀胱及腸管損傷，無(wú)局部血腫，1例于術(shù)后3 d排便前下腹不適，排便后不適感消失。1例術(shù)后發(fā)熱，合并上呼吸道感染，抗炎治療后治愈。

2.3術(shù)后隨訪1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)網(wǎng)片暴露，局部剪除暴露網(wǎng)片并予百喻片陰道上藥1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。其余均隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后陰道頂端距處女膜7 cm，陰道總長(zhǎng)度7.5 cm，患者解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。恢復(fù)性生活患者12例，患者無(wú)局部疼痛感，因脫垂而不愿性交的情況也得以改善。根據(jù)PISQ-12評(píng)分，術(shù)前為（22.17±2.82）分，術(shù)后（22.08±2.96）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.07，P＞0.05），手術(shù)留置網(wǎng)片并未影響性生活。術(shù)后3～6個(gè)月3例出現(xiàn)陰道斷端質(zhì)硬、異物感，無(wú)疼痛感，繼續(xù)隨訪無(wú)網(wǎng)片暴露。2例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腰酸不適，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查不適感消失。

3　討論

現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致，根據(jù)腔室理論，在垂直方向上將盆底分為前、中、后3個(gè)腔室：前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道，中腔室包括子宮、陰道頂部，后腔室包括陰道后壁、直腸。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)12％～41％［3-4］，且術(shù)后陰道長(zhǎng)度明顯縮短，導(dǎo)致無(wú)法恢復(fù)性生活或性生活不理想；而全盆腔重建術(shù)雖可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但所用材料價(jià)格昂貴，不適宜大部分人群。骶前固定術(shù)術(shù)中所用材料價(jià)格中等，且針對(duì)中、重度的中盆腔脫垂療效確切。本研究術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者術(shù)后6個(gè)月的Aa、Ba、Ap、Bp、C等位置的數(shù)值說(shuō)明術(shù)后患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)得到明顯恢復(fù)，達(dá)到客觀治愈標(biāo)準(zhǔn)。有1例患者出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，剪除及陰道上藥后創(chuàng)面愈合良好。為減少網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生，有學(xué)者建議采用可吸收線縫合陰道頂端網(wǎng)片［5］，更重要的是術(shù)中分離陰道壁不能過(guò)薄，以減少血腫及感染的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短了陰道長(zhǎng)度，影響了患者性生活質(zhì)量。本研究中有6例患者因年齡及個(gè)人原因術(shù)后無(wú)性生活，余12例患者并無(wú)性交不適反應(yīng)，而且因脫垂造成的心理壓力得到緩解，患者的生活質(zhì)量得以改善。

有研究發(fā)現(xiàn)，陰道骶前固定術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的發(fā)生率為8％～60％［6］，可能與患者全身筋膜支持結(jié)構(gòu)松弛有關(guān)，也與術(shù)前脫垂的臟器壓迫梗阻而術(shù)后解剖位置恢復(fù)正常有關(guān)。本研究患者術(shù)前均行簡(jiǎn)易尿動(dòng)力學(xué)檢查，對(duì)存在隱匿性壓力性尿失禁患者建議同時(shí)行無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)，術(shù)后無(wú)排尿不適。僅有1例患者術(shù)前診斷為壓力性尿失禁未治療，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽后漏尿較術(shù)前加重，考慮為術(shù)后膀胱頸位置改變所致。

總之，骶前固定術(shù)療效肯定，能改善患者的生存質(zhì)量，是一種治療以中盆腔缺陷為主的中重度盆腔臟器脫垂的有效方法，短期療效好，但遠(yuǎn)期療效則需進(jìn)一步觀察。

［1］華克勤，陳義松，丁景新.盆底重建術(shù)后失敗及復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)和處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（1）：13-16.

［2］ZhuL，YuS，XuT，etal.ValidationoftheChineseversionofthe Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire short form（PISQ-12）［J］.Int J Gynaecol Obstet，2012，116（2）：117-119.

［3］Fialkow MF，Newton KM，Weiss NS.Incidence of recurrent pelvic organ prolapse 10 years following primary surgical management：a retrospective cohort study［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19（11）：1483-1487.

［4］Dietz HP，Chantarasorn V，Shek KL.Levator avulsion is a risk factor for cystocele recurrence［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36（1）：76-80.

［5］張曉薇，許麗，黎燕霞，等.改良腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（8）：570-574.

［6］朱蘭.改良腹腔鏡陰道骶前固定術(shù)治療重度盆腔器官膨出及其并發(fā)癥的處理和預(yù)防［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4 （3）：160-162.

Evaluation on Clinical Effectiveness of Laparoscopic Sacral Colpopexy Treatment of 18 Cases of Pelvic Floor Dysfunction

HE Ying-hui，LIU Tao，JIN Feng-bin.
Department of Obstetrics and Gynecology，Women and Children′s Hospital of Jinzhou，Jinzhou 121000，Liaoning Province，China

2014-06-19）

［本文編輯秦娟］

121000遼寧錦州，錦州市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科