80例橋本氏甲狀腺炎的臨床診斷和外科治療分析

黃仲杰　李宗勇　韋桂姬

摘要：目的 探討橋本氏甲狀腺炎的臨床診斷和外科治療方式。方法 回顧性分析本院2003年1月～2008年12月接受外科手術(shù)治療的80例橋本氏甲狀腺炎患者的臨床資料。結(jié)果 80例橋本氏甲狀腺炎患者中有14例和術(shù)前診斷相符，有28例合并其他甲狀腺疾??；40例行單側(cè)甲狀腺部分切除或者次全切除；16例雙側(cè)部分切除或次全切除，10例單側(cè)全切，14例單側(cè)全切+對側(cè)次全切。結(jié)論 其他甲狀腺疾病常合并橋本氏甲狀腺炎發(fā)生，對橋本氏甲狀腺炎的診斷應(yīng)采取綜合性原則，將彩超結(jié)合細針穿刺和免疫檢測可提高術(shù)前診斷率，術(shù)中快速病理檢測有助于幫助確診并選擇適當(dāng)手術(shù)方式，手術(shù)時應(yīng)盡量保留正常甲狀腺組織，盡可能降低術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：橋本氏甲狀腺炎；臨床診斷；外科治療

橋本氏甲狀腺炎（HT），又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，屬于一種自身免疫性疾病，最初于1912年被首次報道，是甲狀腺中最為常見的一種炎性病癥[1]。該病的發(fā)病率約為3%～4%，其中女性發(fā)病率約為男性的3倍。現(xiàn)將我院2003年1月～2008年12月接受外科手術(shù)治療的80例橋本氏甲狀腺炎患者的臨床資料進行分析，并探討有關(guān)該病的診斷和外科治療方式，提高對該病的認識，為日后的診斷和治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 80例患者中，男16例，女64例，年齡平均45.3歲，病史2w～12年，平均5.4年?；颊咭蝾i部疼痛或不適就診，其中14例伴有吞咽不適，8例伴有甲亢癥狀，4例伴有聲音嘶啞。經(jīng)體檢：甲狀腺單雙側(cè)不規(guī)則腫塊者56例，雙側(cè)彌漫性腫大12例。全部患者無甲狀腺手術(shù)史。

1.2術(shù)前檢查 有44例患者行血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）檢查，其中有22例患者正常，8例患者FT3、FT4升高、4例FT4升高，10例FT4降低，TSH升高者6例，降低者6例。血清抗甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）檢查14例，其中8例陽性；彩超檢查70例，顯示甲狀腺腺體分布不均，存在結(jié)節(jié)性病灶50例，低彌漫性回聲18例，峽部增厚14例；經(jīng)細針穿刺檢查44例，提示HT有14例，其中，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，合并甲狀腺瘤2例；甲狀腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例，細胞不典型性增生2例。經(jīng)過術(shù)前診斷，HT 14例，其中，4例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例合并甲狀腺瘤；甲狀腺瘤28例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，疑是甲狀腺癌12例，甲亢10例。

1.3手術(shù)治療 80例患者均行外科手術(shù)治療，其中40例行單側(cè)甲狀腺部分切除或者次全切除，16例雙側(cè)部分切除或次全切除，10例單側(cè)全切，14例單側(cè)全切+對側(cè)次全切。

2 結(jié)果

術(shù)中有24例行快速病理檢查，20例提示為HT或合并其他類型甲狀腺疾病。80例患者術(shù)后全部病理檢查結(jié)果均為HT或HT合并其他類型甲狀腺疾病。其中，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，甲狀腺瘤10例，甲狀腺癌6例，甲亢4例。術(shù)前診斷率僅為17.5%（14/80）。術(shù)后根據(jù)患者血清FT3、FT4及TSH水平進行甲狀腺制劑治療，6個月后停藥，1w后隨訪，發(fā)現(xiàn)有12例患者甲狀腺功能減退，用甲狀腺素進行治療，之后平均6個月回訪1次，檢測FT3、FT4及TSH水平以便隨時調(diào)整，視情況用甲狀腺素進行治療。本組患者隨訪時間為5年，其中有3例失訪，1例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)配合藥物治療后得到控制。

3 討論

3.1HT概述 橋本氏甲狀腺炎多發(fā)于年齡為30～50歲的中年婦女，且發(fā)病較為隱匿，病程漫長，主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，觸感較硬，或甲狀腺表面呈高低不平的結(jié)節(jié)，發(fā)病早期可有早、中期的甲亢癥狀，晚期癥狀多為甲狀腺功能衰減[2]。該病的發(fā)病機制主要和自身免疫和遺傳等因素相關(guān)。近年來，研究者發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]，在甲狀腺疾病中處于第二位。且有報道稱HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率高達30%[4]，甚至有學(xué)者視HT為癌癥前兆。

3.2診斷 橋本氏甲狀腺炎發(fā)病時常伴有其他甲狀腺疾病，本研究中，28例伴有其他病灶，占35.0%（28/80），臨床診斷的誤診率較高[5]。在本研究中，診斷率僅為17.5%（14/80）。分析原因主要為以下方面：首先，該病的典型特征不明顯，患者就診時常伴有結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫塊，常被誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺瘤，外科醫(yī)師往往針對后者的診斷直接進行手術(shù)。其次，醫(yī)師對該病的認識不足，如檢查甲狀腺功能時常忽略對甲狀腺自身抗體的檢查。此外，某些輔助檢查同樣缺乏特異性，如超生檢查難以將該病同其他甲狀腺疾病鑒別開。同時，TGAb和TPOAb值的升高并不一定是持續(xù)的，可能僅出現(xiàn)于疾病發(fā)生的某個特殊階段，此外，Graves病、甲功低下和甲狀腺癌等病也可能會出現(xiàn)TGAb和TPOAb升高的情況，甚至某些正常人也為陽性。因此，我們應(yīng)遵循綜合診斷的原則，方可提高診斷率。

外科在術(shù)前診斷時，我們應(yīng)注重以下信息有助于對疾病的確診：①典型的HT常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的甲狀腺彌散腫大，觸摸有硬感，猶如橡膠狀；②雖然大多數(shù)橋本氏甲狀腺炎患者血清中TPOAb和TGAb的水平升高，但不能將此作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于該檢查呈陰性者，可再行細針穿刺檢驗；③超聲檢測時，HT常表現(xiàn)為回聲呈彌散性減弱，并可提示結(jié)節(jié)所處位置及大小和淋巴結(jié)的情況；④加強診治醫(yī)生對該病的認識，在詢問患者及基本檢查的基礎(chǔ)上，進行多項目綜合檢查可有效幫助確診。

3.3治療 單純HT的治療理論上應(yīng)采取內(nèi)科療法，因為貿(mào)然的手術(shù)切除會造成患者的甲狀腺功能減退。但是大多數(shù)的HT往往術(shù)前診斷較為困難且常合并其他甲狀腺疾病存在，因此，進行早期外科治療具有重要意義[6]。手術(shù)方式的選擇，對有結(jié)節(jié)性腫塊者，應(yīng)行部分甲狀腺切除及峽部切除；合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺瘤者應(yīng)根據(jù)腫塊實際大小行甲狀腺部分切除或次全切除術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有部分病變腫塊和正常甲狀腺組織間無明顯界限，本組中有10例行單側(cè)全切；合并甲狀腺癌患者行單側(cè)全切+對側(cè)次全切除術(shù)；對于已明確為HT且合并其他病變者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)峽部增厚顯著者，應(yīng)該將峽部切除，以緩解HT對氣管產(chǎn)生的壓迫。無論選擇何種方式，在切除病變區(qū)時都應(yīng)盡量避免切除正常組織，本組中有12例患者出現(xiàn)甲狀腺功能減弱，用甲狀腺素進行治療。對于其他患者，應(yīng)建立定期隨訪，檢測FT3、FT4及TSH水平以預(yù)防甲狀腺功能減退或復(fù)發(fā)。

參考文獻：

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編輯/成森