以肢體活動障礙為主訴的主動脈夾層誤診誤治1例

068350，河北省承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院

以肢體活動障礙為主訴的主動脈夾層誤診誤治1例

楊樹軍

068350，河北省承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院

【關鍵詞】主動脈夾層；誤診；誤治

【中國圖書分類號】R540.4

主動脈夾層是心血管內(nèi)科的災難性危重急癥[1]，常表現(xiàn)為典型的突發(fā)性劇烈胸痛，也可以表現(xiàn)為不典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、痙攣性腹部疼痛或背部疼痛等[2]，病死率極高。由于其臨床表現(xiàn)復雜多樣，有些病例極容易被局部體征掩蓋而誤診，導致治療上原則性錯誤，造成嚴重后果。我院收治以肢體活動障礙為主訴的主動脈夾層患者1例。

1病例報告

患者，男，55歲，主因頸項僵痛6 h，間斷發(fā)作左下肢無力2.5 h,于2014-04-19 15：00許來我院就診。既往高血壓病史10余年，具體血壓情況敘述不清。慢性淺表性胃炎病史2年。于當日12：00許無明確誘因突發(fā)后頸項僵痛，面色蒼黃，大汗，無胸痛、氣短，無惡心、嘔吐，無視物不清，無黑矇及意識不清，可獨立行走，無行走偏斜，無言語不清，休息后癥狀減輕，頸痛緩解。為求明確診治來我院，來院途中無不適。于15：20去CT室檢查時，突發(fā)左側(cè)肢體無力，尤以左下肢無力明顯，獨立行走困難，伴肢體麻木感，急行頭顱CT檢查未見明顯異常，電解質(zhì)檢查示K+3.43 mmol/L，給予靜脈及口服補鉀治療，治療中患者左下肢無力逐漸改善，約1 h后左側(cè)肢體肌力恢復正常。于17：00再次發(fā)作左側(cè)肢體無力，肌力Ⅲ級，持續(xù)約10 min后無力再次改善。于18：00收住院。入院時查體：血壓130/80 mmHg, 嗜睡，精神萎靡，言語清晰流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙眼球活動自如，口角無偏斜，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率56次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：頭顱CT示未見明顯異常。電解質(zhì)示K+3.43 mmol/L, Na+139.5 mmol/L, Cl-105.3 mmol/L, 二氧化碳結(jié)合率20.50 mmol/L。心電圖示竇性心動過緩。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。

于入院當晚20：00突發(fā)煩躁不安，伴大汗，言語不清，左側(cè)肢體活動不靈。查體：血壓140/80 mmHg,部分運動性失語，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征未引出。急查快速血糖 6.3 mmol/L，急診九項檢查示血糖7.27 mmol/L, 余均正常范圍。心電圖檢查示竇性心動過緩。復查頭顱CT未見異常。NISS評分14分。經(jīng)家屬同意并簽字后，于21：00給予尿激酶溶栓治療，溶栓過程順利，病情較前無加重。溶栓后患者仍處嗜睡狀態(tài)，查體合作，部分性運動性失語，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅰ級，左側(cè)病理征未引出。NISS評分11分。 患者夜間病情平穩(wěn)，綜合監(jiān)護顯示心率持續(xù)波動于36～60次/min，血壓(140～150/50～80)mmHg?；颊哂?014-04-20 上午9：10突發(fā)意識喪失，自主呼吸消失，大動脈搏動消失，血壓測不出，血氧測不出，雙側(cè)瞳孔散大直徑約6.0 mm，對光反射消失。立即給予胸外按壓、氣管插管等搶救治療?；颊哂?0：20因搶救無效宣布臨床死亡。因家屬對治療不滿意，于2014-04-21進行尸檢，確定為主動脈夾層破裂，累及頭臂干動脈。

2討論

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈腔內(nèi)血液進入血管壁中層,將內(nèi)膜與中層分開，或中層先有出血形成血腫，然后破入主動脈腔內(nèi)造成的一種嚴重的心血管急癥[3]。影像學上分為主動脈夾層、主動脈壁間血腫、主動脈穿透性潰瘍[4]。目前認為，本病的基礎病理變化是遺傳或代謝異常導致的主動脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病，高血壓、動脈粥樣硬化和增齡為其促發(fā)因素[1]。疼痛是最常見的癥狀,突發(fā)的嚴重的胸痛、背痛是急性主動脈夾層的特征性表現(xiàn)，90%以上的急性主動脈夾層患者在就診時主訴嚴重疼痛[5]，且疼痛一開始即達高峰，呈持續(xù)、不能耐受的撕裂樣劇痛；其次是器官受累的表現(xiàn)，常見受累器官是心臟和神經(jīng)系統(tǒng)，心臟受累可出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全、心力衰竭、心肌梗死、心包壓塞的表現(xiàn)，可同時伴有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱、血壓改變等表現(xiàn)，尤以雙上肢血壓不一致最有意義。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括腦缺血、卒中、脊髓缺血及周圍神經(jīng)損害等[5]。主動脈夾層的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是因頸動脈、椎動脈、脊髓動脈或周圍神經(jīng)的滋養(yǎng)動脈狹窄或閉塞或是由于低血壓及相應顱內(nèi)動脈灌注不足所致[6]。還有部分病例因夾層的起源，夾層的血腫壓迫組織及影響主動脈的分支不同，致使臨床表現(xiàn)復雜多樣，表現(xiàn)為呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)癥狀或多系統(tǒng)同時受累。心臟超聲心動圖對其有提示意義，甚至可以確診。CT血管造影為其確診手段。本例比較特殊，僅在病初有一過性輕微疼痛，而以肢體活動不利為主訴就診。分析原因：胸痛輕微可能為主動脈夾層形成緩慢，血管壁伸縮不大，主動脈神經(jīng)支配的血管外膜沒有受累等；肢體活動不利是因夾層累及右頭臂干動脈，致右側(cè)大腦半球缺血，發(fā)生缺血性腦卒中，從而導致左側(cè)肢體活動障礙。

本例誤診原因：(1)診斷思路狹隘，對主動脈夾層的診斷缺乏警惕性[7]；(2)對主動脈夾層錯綜復雜的臨床表現(xiàn)認識不足，收集資料不全面，體格檢查不細致，未測量雙上肢血壓，出現(xiàn)某系統(tǒng)癥狀不加分析就片面地認為是某系統(tǒng)疾?。?3)未能正確運用輔助檢查手段，如在溶栓開始之前做床旁超聲心動圖，可能就會出現(xiàn)較好的結(jié)果；(4)忽視某些具有提示意義的癥狀，未能很好地運用一元論解釋疾病的全過程，未做好鑒別診斷。本例在開始發(fā)病時有頸部僵痛癥狀，且無吸煙飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病等腦梗死的易發(fā)因素，應想到主動脈夾層的可能。

為減少和避免誤診，應加強醫(yī)師對主動脈夾層認知的培訓，熟練掌握其病理生理改變特點，提高對本病的認識和警惕性[8]。另外，仔細詢問病史，認真細致地進行體格檢查，測量雙上肢血壓，做必要的輔助檢查，開拓視野，拓寬思路，從病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果全面分析，有助于做出正確的診斷。在做出可出現(xiàn)嚴重后果的治療之前，要確診或排除某些疾病的診斷，在未確診或排除診斷之前，做中性治療，不能貿(mào)然行事，否則將導致嚴重后果。本例就因未明確診斷而貿(mào)然溶栓致患者死亡。除出現(xiàn)典型的主動脈夾層臨床表現(xiàn)外，當出現(xiàn)下列情況時，也要想到主動脈夾層：(1)突發(fā)腦血管疾病，但臨床沒有腦血管病常見危險因素，活動中起病，伴或不伴胸痛時[9]；(2)懷疑心肌梗死，但癥狀不典型且心電圖沒有動態(tài)演變時；(3)突然出現(xiàn)主動脈關閉不全，心力衰竭，而且心力衰竭不斷加重；(4)有休克、虛脫表現(xiàn)，但血壓下降不明顯，甚至升高時[10，11]；(5)突然出現(xiàn)暈厥伴休克或心包壓塞表現(xiàn)時，要想到主動脈夾層破裂可能；(6)突然出現(xiàn)多系統(tǒng)損害時，或病情復雜，不能用單純某一系統(tǒng)疾病解釋時。

【參考文獻】

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(2014-08-06收稿2014-12-15修回)

(責任編輯梁秋野)

作者簡介：楊樹軍，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail:943056146@qq.com