保留脾臟胰體尾切除術8例

100041，武警北京總隊第三醫(yī)院外三科

保留脾臟胰體尾切除術8例

李仕全,胡金剛,鞏利琦

100041，武警北京總隊第三醫(yī)院外三科

【關鍵詞】胰腺腫瘤；脾臟；胰腺體尾切除術

【中國圖書分類號】R735.9

胰體尾與脾臟作為一個解剖單位[1]，胰體尾發(fā)生腫瘤手術時往往將脾臟一并切除。由于脾臟對維持人體正常細胞水平、免疫功能等有重要作用。近年來胰體尾切除術中保留脾臟逐漸被臨床廣泛關注[1]。我院2006-08至2012-06實施的保留脾臟的胰腺體尾腫瘤切除術8例,效果較好。

1臨床資料

1.1一般資料8例中，男3例，女5例，年齡18～65歲，平均(46.0±7.8)歲。胰腺實性假乳頭狀瘤2例，胰腺囊腺瘤2例，良性胰島細胞瘤1例，惡性胰島細胞瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，胰腺囊腺癌1例。2例合并糖尿病，1例合并高血壓。

1.2手術方法所有患者行氣管插管全身麻醉。采用腹部正中切口或L形切口進腹，探查腫瘤大小及周圍組織粘連情況，取小塊腫瘤組織送快速冷凍切片病理檢查，提示為良性病變或輕度惡性的交界性腫瘤，遂行保留脾臟的胰體尾切除術。具體步驟：剪開胃結(jié)腸韌帶，將腫瘤周圍粘連組織，主要是胃、結(jié)腸、小腸分離，充分暴露腫瘤，游離腫瘤，腫瘤周圍游離較徹底后，于胰體尾部上下緣無血管區(qū)，沿胰腺縱軸切開后腹膜，右手食指于胰腺后鈍性游離，使胰體尾部連同脾血管與周圍組織完全游離，用紗布填塞游離孔隙并同時穿一根紗布條。再沿脾動、靜脈向脾門方向仔細分離，結(jié)扎切斷脾動、靜脈與胰腺體尾部間的穿支直至脾門。拔除填塞胰體尾游離孔隙紗布，在腫瘤右側(cè)距離腫塊約1.0 cm外，橫斷胰腺完整切除胰體尾(含腫瘤)及部分正常的胰腺組織。術后胰腺斷面附近常規(guī)放置引流管。手術過程中未處理脾胃韌帶及脾結(jié)腸韌帶，也未游離脾臟。1例胰體尾惡性胰島細胞瘤，手術時發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，術中采用射頻消融治療。

1.3結(jié)果手術時間120～260 min,平均(198.6±68.9) min 。術中出血量100～400 ml，平均(260.5±85.6)ml。腫瘤大?。?14.0×12.0×12.0)cm3～(6.0 ×4.0 ×3.6)cm3，所有病例均經(jīng)病理證實。術后1周查血常規(guī)2～3次，血小板計數(shù)正常。術后住院10～16 d，平均(11.0±7.6) d。隨訪2～36個月，8例術后均無胰瘺發(fā)生。術后2個月復查，7例B超檢查及血常規(guī)正常，1例脾臟仍有1/4缺血，其后隨訪18個月，無不適癥狀。1例胰體尾惡性胰島細胞瘤，術后給予相應治療，隨訪36個月，肝臟轉(zhuǎn)移病灶無明顯增大，生活正常。

2討論

2.1胰體尾切除術后脾臟的血供問題正常情況下脾臟血供主要由脾動脈供應，胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈為脾臟側(cè)支循環(huán)供血，脾臟在喪失主干供血后，這些側(cè)支循環(huán)對保障脾臟灌注和回流具有重要意義[2]。本研究表明，胰體尾切除術脾動脈結(jié)扎切斷后，側(cè)支動脈逆灌注脾臟，維持脾臟的血液供應，保持脾臟的生理功能和新陳代謝。本組術中發(fā)現(xiàn)，較大的胰體尾腫瘤，由于腫瘤對脾臟血管的擠壓或侵犯，使脾臟的側(cè)支循環(huán)逐漸形成，術后脾臟不會出現(xiàn)缺血，本組僅1例脾臟有1/4缺血，術后給予相應治療,隨訪18個月，無不適癥狀。

2.2胰體尾切除保留脾臟術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥主要包括胰瘺、脾臟缺血、梗死、膿腫等[3]。上述并發(fā)癥中，防止胰瘺最為重要。到目前為止，胰瘺仍舊是最嚴重也是最常見的并發(fā)癥，對于術后胰瘺發(fā)生率的報道較多。Knaeble等[4]對479例胰體尾切除術進行回顧性研究，認為閉合器法并不能降低術后胰瘺的發(fā)生。Jimenez等[5]和Ferrone等[6]對462例大宗病例研究得出同樣結(jié)果，該方法術后胰瘺高達23.7%～39.0%，使得胰瘺的定義得到廣泛接受。防止胰瘺的關鍵在于胰腺斷面的處理，筆者的做法是采用精細操作來離斷胰腺，在預切斷胰腺處用小彎止血鉗鉗夾胰腺組織，韌性組織用0-0或1-0線結(jié)扎，無韌性組織創(chuàng)面用電刀燒灼，主胰管或副胰管用4-0線結(jié)扎，胰腺殘端用網(wǎng)膜組織包埋，脾血管采用血管線縫扎，胰腺殘端創(chuàng)面常規(guī)放置引流管，術后使用奧曲肽抑制胰腺分泌，胰腺斷面滲液引流很少，避免了術后胰瘺的發(fā)生。本組參照JohnsHopkins醫(yī)院的胰瘺定義標準[7]，8例手術患者均未發(fā)生胰瘺。其次膿腫也多由于胰瘺產(chǎn)生引起，因此，胰腺手術患者只要控制胰瘺的產(chǎn)生，也就控制了膿腫的發(fā)生，本組均未發(fā)現(xiàn)膿腫。

總之，本術式采取胰體尾切除保留脾臟，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后血栓形成機會小的特點，且保留了脾臟的生理功能，可作為胰腺體尾良性、交界性病變和部分胰體尾惡性病變患者理想的治療方式，但對于惡性病變，還要嚴格掌握其適應證。

【參考文獻】

[1]邢寶才，孫誼，包全,等. 保留脾臟和脾血管的胰體尾切除手術[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86(10)： 690-692.

[2]代文杰，姜洪池，喬海泉,等. 保留脾臟的胰體尾切除手術[J].中國實用外科雜志，2001，21(3)：245 -247.

[3]饒桂榮，高梅，陳光明，等. 胰腺生長因子促胰島細胞的生物活性研究[J].華南國防醫(yī)學雜志，2012，26(2)：109 -112.

[4]Jimenez R E,Mavanur A,Macaulay W P.Staple line reinforcement reduces postoperative pancreatic stump leak after distal pancreatectomy[J]. J Gastrointest Surg,2007,11:345-349.

[5]Ferrone C R, Warshaw A L,Rattner D W,etal. P pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomis: staplers do not decrease fistula rates[J]. J Gastrointest Surg,2008,12:1691-1698.

[6]Suc B, Msika S, Fingerhut A,etal. Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intraabdominal complications after pancreatic resection:prospective randomized trial[J]. Ann Surg,2003,237：57-65.

[7]Yeo C J,Cameron J L, Lillemoe,etal. Does proiphylatic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy Results of a prospective randomized place-bo-controlled trial[J]. Ann Surg, 2000,232(3)：419-429.

(2014-09-13收稿2014-12-20修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：李仕全，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail:543041080@qq.com