兒童脾臟腫瘤的臨床特點及預(yù)后分析

劉登輝 李 勇 肖雅玲 尹 強 黎 明唐湘蓮 周宇翔 黃 召

脾臟腫瘤（splenic tumor）在兒童中的發(fā)病率低，原發(fā)性脾臟腫瘤僅占全身腫瘤的0．1%左右［1］。近年來，隨著兒童健康篩查以及影像學(xué)檢查技術(shù)的普及，脾臟腫瘤的檢出率不斷升高［2］。但目前對于兒童脾臟腫瘤仍缺乏大宗病例的總結(jié)，尚無標(biāo)準(zhǔn)的分類方法，且在診斷和治療方面仍存在爭議。本研究回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院普外科兒童脾臟腫瘤病例的臨床資料，對兒童脾臟腫瘤的臨床特點、治療策略及預(yù)后進行總結(jié)。

材料與方法

一、一般資料

2010年1月至2019年12月由湖南省兒童醫(yī)院收治的脾臟腫瘤患兒24例，其中男童14例，女童10例；年齡1個月至15歲，中位年齡7歲2個月。臨床表現(xiàn)：有癥狀患兒14例，伴有一種或多種臨床癥狀（如腹部膨隆、腹部包塊、左上腹及腰部疼痛、消瘦、腹脹、皮疹、發(fā)熱及嘔吐等）；無癥狀或因他疾病時檢查發(fā)現(xiàn)5例，健康體檢發(fā)現(xiàn)3例，孕期行四維彩超檢查時發(fā)現(xiàn)2例。

二、術(shù)前檢查

所有患兒完善甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen，CEA）以及B超、CT或MRI等檢查，如考慮脾臟惡性腫瘤，建議行骨髓穿刺和18F-FDG／PET-CT檢查以確定腫塊性質(zhì)及有無轉(zhuǎn)移。術(shù)中如不能區(qū)分良惡性或需行大網(wǎng)膜自體脾片移植時，術(shù)中行快速冰凍病理檢查，所有標(biāo)本術(shù)后制作病理石蠟切片。

三、治療及隨訪方法

在脾臟良性腫瘤中，3例脾臟血管瘤患兒行經(jīng)皮選擇性動脈造影＋脾臟血管瘤經(jīng)動脈硬化介入栓塞術(shù)；5例行開腹脾臟切除（脾臟錯構(gòu)瘤1例，脾臟囊腫及脾臟淋巴管瘤各2例，其中1例脾臟囊腫行開腹脾臟囊腫開窗引流＋囊腫去頂毀底術(shù)），4例脾臟淋巴管瘤行開腹脾臟切除及大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)；8例行腹腔鏡下脾臟（或部分／段）切除術(shù)（脾臟梭形細胞血管內(nèi)皮瘤1例，脾臟囊腫1例，脾臟竇岸細胞血管瘤1例，上皮或表皮樣囊腫3例，脾臟淋巴管瘤或脈管瘤2例）。4例脾臟惡性腫瘤（脾臟惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤1例，脾臟平滑肌肉瘤1例，脾臟淋巴瘤2例）行開腹手術(shù)和化療治療，手術(shù)方式為脾臟切除、脾門淋巴結(jié)清掃聯(lián)合轉(zhuǎn)移病灶切除及輸液港植入（3例）以備術(shù)后化療。通過門診隨訪收集血常規(guī)、凝血功能、免疫功能及腹部彩超檢查資料，了解患兒預(yù)后情況。

結(jié) 果

一、影像學(xué)表現(xiàn)

本組病例B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟腫瘤囊性病變13例、實性6例、囊實混合性5例，脾臟囊腫與脾臟淋巴管瘤在影像學(xué)上的表現(xiàn)有所不同，脾臟囊腫CT增強一般無強化，但病灶邊緣有弧形鈣化，而脾臟淋巴管瘤邊緣及間隔有輕度強化，囊壁光滑（圖1）；行18F-FDG／PET-CT檢查，2例發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)單發(fā)團塊狀放射性濃聚灶，1例為多發(fā)不規(guī)則濃聚灶，1例為整個脾臟代謝彌漫性增高，其最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake values，SUVs）為2．1～8．4，脾臟淋巴瘤病例發(fā)現(xiàn)頸、鎖骨上下窩、縱隔、腹主動脈周圍等多處淋巴結(jié)病變，4例18F-FDG／PET-CT檢查提示脾臟惡性腫瘤患兒與術(shù)后病理檢查結(jié)果相吻合。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變單發(fā)者18例，2個及以上脾臟內(nèi)病變者6例；病灶直徑＜5 cm者5例，＞5 cm者19例；3例伴脾臟增大。B超定位診斷率為91．67%，CT、MRI或18F-FDG／PET-CT定位診斷率為100%。

圖1 兒童脾臟淋巴管瘤影像學(xué)表現(xiàn) 注 A：腹部凸陣探頭示脾臟中下部膨隆，明顯提示囊性占位；B：高頻探頭觀察發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)囊性暗區(qū)，內(nèi)有分隔；C：彩色多普勒超聲提示脾內(nèi)囊性暗區(qū)分隔上條狀血流信號；D：CT增強示脾內(nèi)囊狀液暗均勻低密度影，CT值17～20 HU，囊壁光整，未見明顯強化及壁結(jié)節(jié)，邊緣可見多發(fā)迂曲擴張的管狀結(jié)構(gòu)Fig．1 Typical imaging features of splenic lymphangioma in children

二、治療情況

20例脾臟良性腫瘤中，3例脾臟血管瘤患兒行經(jīng)皮選擇性動脈造影＋脾臟血管瘤經(jīng)動脈硬化介入栓塞術(shù)，采用平陽霉素2．0 mg＋碘化油1．5 mL＋地塞米松3．0 mg＋碘帕醇3．0 mL介入栓塞脾臟血管瘤分支血管，以500μ聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）混合50%的碘帕醇進行血管瘤主干栓塞［3，4］；4例行開腹脾臟全切除術(shù)，1例行脾臟囊腫開窗引流＋囊腫去頂毀底術(shù)，圍術(shù)期積極抗感染、監(jiān)測血小板，術(shù)后無一例出現(xiàn)脾臟切除術(shù)后兇險性感染（over-whelming post splenectomy infection，OPSI）及血栓形成；4例脾臟脈管畸形或脾臟淋巴管畸形患兒行脾臟切除及大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)，術(shù)后腹部彩超發(fā)現(xiàn)移植脾片均有存活，且患兒免疫全套指標(biāo)均正常，大網(wǎng)膜自體脾片移植能使脾臟切除患兒免疫功能恢復(fù)至術(shù)前水平；8例行腹腔鏡下脾臟（或部分／段）切除術(shù)，其中5例行腹腔鏡（或3D腹腔鏡）下二級脾蒂離斷脾臟段切除術(shù)，保留脾臟自身免疫功能，2例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)副脾，且術(shù)中無法明確腫塊病理性質(zhì)，行腹腔鏡下脾臟全切除術(shù)。

4例脾臟惡性腫瘤患兒行手術(shù)及輔助化療（3例植入輸液港以備化療用），治療方式為脾切除術(shù)、轉(zhuǎn)移灶切除及脾門淋巴結(jié)清掃。1例脾臟T細胞來源非霍奇金淋巴瘤（不排除T／NK細胞淋巴瘤）術(shù)后采用EPOCH（強的松、美羅華、長春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰胺）方案規(guī)律化療；1例脾臟經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（混合細胞型）采用FMD（氟達拉濱、米托蒽醌、地塞米松）方案規(guī)律化療；1例脾臟惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤采用異環(huán)磷酰胺、多柔比星和依托泊苷化療4周期后病情趨于穩(wěn)定；1例脾臟平滑肌肉瘤術(shù)后5個月轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，最終死亡。

三、術(shù)后病理

脾臟良性腫瘤17例，脾臟惡性腫瘤4例，3例脾臟血管瘤病例因行介入栓塞治療無病理診斷。脾臟良性腫瘤包含6例脾臟囊腫（2例單純脾臟囊腫、2例脾臟上皮樣囊腫、2例脾臟表皮樣囊腫并感染）、2例脾臟脈管畸形、5例脾臟淋巴管畸形、1例脾臟錯構(gòu)瘤、1例脾臟梭形細胞血管內(nèi)皮瘤、1例脾臟海綿狀血管瘤、1例脾臟竇岸細胞血管瘤。原發(fā)性惡性腫瘤的病理結(jié)果提示惡性淋巴瘤2例（1例脾臟T細胞來源非霍奇金淋巴瘤，1例脾臟經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，混合細胞型），1例脾臟惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，1例脾臟平滑肌肉瘤（大網(wǎng)膜、子宮轉(zhuǎn)移）；本組病例未見脾臟轉(zhuǎn)移性瘤。

四、隨訪結(jié)果

本組病例住院時間3～15 d，平均住院時間（8．31±0．72）d。圍手術(shù)期無一例死亡，且均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、膈下膿腫、胰瘺、血管栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。平均隨訪（12．0±8．2）個月，最短5個月，最長6年。除1例原發(fā)性脾臟腫瘤患兒術(shù)后5個月轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡外，其余23例術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。脾臟惡性腫瘤共4例，末次隨訪時間為2019年6月，總生存時間5～73個月，中位生存時間16個月。

討 論

臨床上脾臟疾病不常見，脾臟發(fā)生腫瘤病變者極少，脾臟腫瘤發(fā)病率約為0．03%，可見于各個年齡段，且無性別差異［5］。本組病例中男女比例為1．36∶1，發(fā)病年齡1個月至15歲，平均（8．9±3．0）歲，與文獻報道一致。脾臟腫瘤患兒臨床表現(xiàn)并不十分典型，部分患兒往往無臨床癥狀，有癥狀者受腫瘤部位、大小、性質(zhì)及繼發(fā)性病理改變等諸多因素影響，具體包括：①左上腹膨隆或左腰部不適，有明顯腫塊壓迫癥狀；②左腹部包塊，腫瘤較大者可捫及包塊，表面結(jié)節(jié)感，有觸痛，多見于惡性腫瘤；③脾大及脾臟功能亢進癥狀，伴門靜脈海綿樣變性者脾臟功能亢進癥狀明顯，但兩者并不成正比；④全身癥狀：多有持續(xù)低熱、消瘦、乏力、貧血等。此類癥狀多見于脾臟惡性腫瘤；⑤腫瘤自發(fā)破裂：常表現(xiàn)為腹痛，伴發(fā)熱，甚至出現(xiàn)出血性休克［6］。Willcox等［7］報道小兒脾臟血管瘤自發(fā)破裂發(fā)生率高達25%。脾臟組織極脆，在臨床診治中最為危險的是腫瘤發(fā)生自發(fā)性破裂出血，需要及時搶救，否則會危及生命。本組中未見腫瘤破裂病例，可能與樣本量差異有關(guān)。

術(shù)前B超、CT或MRI是脾臟腫瘤主要診斷手段，考慮惡性病變時才行骨髓穿刺和18F-FDG／PETCT檢查，確定腫塊性質(zhì)及有無轉(zhuǎn)移［8，9］。首選B超檢查，無創(chuàng)且價廉，其靈敏度高，甚至有孕期四維超聲診斷胎兒脾臟囊腫的報道［10］。本組中就有2例在母體孕期檢查時發(fā)現(xiàn)，這有利于在出生后及時有效的處理，獲得良好的治療效果。脾臟良性腫瘤B超表現(xiàn)多為單發(fā)占位病變，有包膜局限于脾臟內(nèi)，邊界清內(nèi)部多為低均勻回聲；惡性病變則表現(xiàn)為多發(fā)占位病變，有突破包膜向脾臟外浸潤，邊界欠清內(nèi)部回聲不均勻。CT檢查定性診斷率可達95%以上，診斷價值高，優(yōu)勢是可形成CT三維成像重建以及3D成像，能精準(zhǔn)判定腫瘤與周圍臟器及血管的關(guān)系，呈現(xiàn)出腫瘤大小形態(tài)以及血管走向，對制定手術(shù)方案有十分重要的作用，并對手術(shù)難易程度及可切除性進行評估，進而為腹腔鏡下脾臟腫瘤切除治療提供保障［11］。鑒別脾臟腫瘤良惡性方面18FFDG／PET-CT診斷價值高于CT或MRI，尤其對脾臟惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤有較強的鑒別能力，可作為一種重要的補充診斷方法，但其檢查費用較高［12］。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性程度越高，代謝越旺盛，攝取18F-FDG就越多［13］。本組4例脾臟惡性腫瘤患兒的SUVs范圍為2．1～8．4，提示惡性腫瘤，且檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，與術(shù)后病理相吻合。骨髓穿刺檢查有助于脾臟惡性淋巴瘤的診斷，可根據(jù)病情選擇性運用，但陽性率低。病理檢查是鑒別良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因脾臟血供豐富，穿刺活檢風(fēng)險較高，通常只有術(shù)后才能獲得病理診斷。總之，在診斷方面主要依賴于影像學(xué)檢查，對于影像學(xué)高度懷疑惡性或不能明確的病變，應(yīng)積極予以手術(shù)切除。

兒童脾臟腫瘤的治療不同于成年人，應(yīng)依據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)及術(shù)前影像學(xué)檢查選擇合適的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)只要保留脾臟25%以上即可保留脾臟的正常功能。故本研究建議遵循“選擇性脾臟切除”的基本原則，避免“無辜性脾臟切除”，同時要求與所有腫瘤病人的治療原則一樣，以確?；純喊踩珵榍疤?，盡量做到無血無瘤，減少腫瘤醫(yī)源性種植，要求手術(shù)過程精細化，適當(dāng)追求微創(chuàng)化治療［14，15］。目前國內(nèi)外尚無脾臟腫瘤手術(shù)操作指南，但手術(shù)是首選治療方式［16］。脾臟良性腫瘤手術(shù)指征：無癥狀患兒建議定期復(fù)查，注意腫瘤大小變化，但有學(xué)者提出對脾臟血管瘤直徑＞4 cm、有血液功能障礙、腫瘤破裂傾向的患兒建議行手術(shù)治療［17］；與惡性腫瘤難以區(qū)分，而瘤體為多發(fā)、體積大、有壓迫癥狀等，建議行手術(shù)治療；對于直徑＜5 cm的無癥狀脾臟囊腫（非寄生蟲）建議定期復(fù)查，＞5 cm或有癥狀者，感染和破裂的概率較大，需手術(shù)治療；寄生蟲性脾臟囊腫藥物治療無效者建議行手術(shù)治療［18，19］。介入栓塞治療在脾臟血管瘤中治療是可行的，本組脾臟血管瘤患兒介入栓塞術(shù)后恢復(fù)良好，且腫瘤明顯縮小或消失，但如腫塊大或治療無效，有自發(fā)破裂風(fēng)險時建議及時手術(shù)治療［20，21］。脾臟良性腫瘤手術(shù)方式選擇也有所不同，本組早期病例以開腹行脾臟切除術(shù)較多，這與文獻報道是一致的，但需高度警惕術(shù)后并發(fā)癥，圍術(shù)期應(yīng)積極抗感染治療，監(jiān)測血小板，預(yù)防術(shù)后OPSI以及血栓形成。Luu等［22］研究中發(fā)現(xiàn)脾臟切除術(shù)后OPSI發(fā)生率0．1%～8．5%，其與發(fā)病年齡、切除脾臟原因及脾臟切除后間隔時間長短有關(guān)。一旦發(fā)生OPSI，會危及生命，因此需要嚴(yán)格把握脾臟切除指征，盡量保留脾臟功能而預(yù)防OPSI。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和對脾臟免疫功能的重新認識，其手術(shù)方式也隨之改進。對于較小的局限于某一段的脾臟良性腫瘤可行脾臟部分（或段）切除術(shù)，而對于病灶較大者可考慮脾臟切除后大網(wǎng)膜自體脾片移植，前提是術(shù)中病理檢查結(jié)果提示為良性。1991年Delaitre等完成首例腹腔鏡脾臟切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS），其顯著優(yōu)勢是手術(shù)時間短、出血量少，住院時間短，并發(fā)癥少，效果美觀［23］。

腹腔鏡脾臟部分（或段）切除術(shù)是目前應(yīng)用較多的且要求較高的手術(shù)方式，能最大限度地保留脾臟自身免疫功能。尹強等［24］認為腹腔鏡下脾臟手術(shù)時處理脾蒂一般采用先游離再離斷的方法，先動脈后靜脈，特別需要注意在處理脾臟上極腫物時需要離斷胃短血管，以免增加出血風(fēng)險。因此，成功實施LS其挑戰(zhàn)在于對脾臟門血管精細解剖分離二級脾蒂血管、脾臟實質(zhì)離斷及創(chuàng)面的處理，術(shù)中避免過度游離脾臟周圍韌帶，注意觀察殘余脾臟的血供情況，防止脾臟出現(xiàn)缺血性梗死。對于脾臟惡性腫瘤（包括脾臟轉(zhuǎn)移瘤）患兒，根治性手術(shù)切除聯(lián)合放化療是其治療原則，同時行淋巴結(jié)清掃和原發(fā)病灶切除或其他臟器切除，術(shù)中應(yīng)注意完整切除，操作精細，避免種植轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤患兒可行輸液港植入可備術(shù)后化療［25，26］。病理類型和是否存在遠處轉(zhuǎn)移是決定脾臟惡性腫瘤預(yù)后的重要因素［27］。對于脾臟淋巴瘤的患兒，常見的化療方案有ECHOP、FMD等［28，29］。本研究中惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST）是少見的惡性腫瘤，約占軟組織腫瘤的6%［30］。MPNST的主要治療方式是手術(shù)切除，切緣陰性，對于體積較大或有轉(zhuǎn)移的晚期患兒，可以輔助放療［31］。原發(fā)脾臟MPNST目前國內(nèi)外尚未見報道，本例MPNST患兒行脾臟切除、脾臟門淋巴結(jié)清掃、輸液港植入后，并完善SYT／SSX1及SYT／SSX2融合基因檢測排除脾臟單向分化梭形細胞滑膜肉瘤。術(shù)后采用異環(huán)磷酰胺、多柔比星和依托泊苷化療，未進行放療。本組無脾臟轉(zhuǎn)移瘤患兒，但對于轉(zhuǎn)移瘤患兒，若為孤立脾臟轉(zhuǎn)移以手術(shù)治療為主，多器官轉(zhuǎn)移不建議手術(shù)，以治療原發(fā)病為主，術(shù)后積極化療［28］。

脾臟腫瘤病理類型復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上分為脾臟良性腫瘤、脾臟惡性腫瘤和脾臟轉(zhuǎn)移瘤。脾臟良性腫瘤較多見，約占脾臟腫瘤的60%～70%，脾臟囊腫在脾臟良性腫瘤中最常見，其次是脾臟淋巴管瘤、血管瘤和錯構(gòu)瘤，本研究結(jié)果與文獻報道類似［32］。脾臟惡性腫瘤有脾臟淋巴瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤等，以脾臟淋巴瘤最多見，脾臟轉(zhuǎn)移瘤罕見，偶有結(jié)腸癌、肝癌及卵巢癌等腫瘤發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移的報道［33］。本組病例無脾臟轉(zhuǎn)移瘤患兒。脾臟腫瘤在不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下大多預(yù)后良好，脾臟惡性腫瘤不同病理類型預(yù)后不一，以手術(shù)為主的綜合治療可提高預(yù)后，脾臟肉瘤生長迅速、短期內(nèi)可轉(zhuǎn)移，預(yù)后最差。

在脾臟腫瘤的治療中，尤其對脾臟良性腫瘤必須遵循“能保則保，該切則切”基本原則，盡量避免“無辜性脾臟切除”，預(yù)防OPSI綜合征是重點，手術(shù)方法選擇多樣。對脾臟惡性腫瘤爭取早診治，強調(diào)以根治性手術(shù)為主，結(jié)合放化療的綜合治療，能有效改善預(yù)后。腹腔鏡技術(shù)和達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的引入使得脾臟外科手術(shù)更趨微創(chuàng)和精準(zhǔn)，其適應(yīng)證也持續(xù)拓寬。