手術(shù)治療原發(fā)性高血壓腦室鑄型出血15例體會

吳岱宗　任民　鄧義春

摘要：目的 探討原發(fā)性高血壓腦室鑄型出血的手術(shù)治療。方法 采用額皮層入路治療15例原發(fā)性高血壓腦室鑄型出血患者。結(jié)果 術(shù)后3個月隨訪，格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）5分5例，4分4例，3分2例，2分1例，1分3例。結(jié)論 經(jīng)額皮層入路是治療高血壓性原發(fā)腦室出血有效辦法。

關(guān)鍵詞：經(jīng)額皮層入路；高血壓腦出血；原發(fā)性腦室出血；腦室鑄型

原發(fā)性高血壓腦室鑄型出血是神經(jīng)外科常見的急重癥之一，其發(fā)病率高，致死致殘率均較高[1]。特別對于嚴重的腦室鑄型，常規(guī)的鉆孔外引流容易出現(xiàn)引流不暢，無法顯著緩解顱內(nèi)高壓，因此我院在近3年內(nèi)針對腦室鑄型出血嚴重的患者，采用經(jīng)額皮層入路清除腦室內(nèi)血腫，取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 原發(fā)性高血壓腦室鑄型出血患者共15例，男6例，女9例；年齡46～80歲，平均62歲。全部患者均有明確高血壓病史。入院時均呈昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）：4～5分12例，6～8分3例。雙側(cè)瞳孔不等，一側(cè)散大12例；3例雙側(cè)瞳孔中度散大（3～5mm）、固定。

1.2影像學(xué)檢查 頭顱CT掃描均為尾狀核頭、丘腦內(nèi)側(cè)及后外側(cè)小血腫出血破人全腦室形成鑄型。尾狀核頭出血4例，丘腦后外側(cè)出血9例，丘腦內(nèi)側(cè)出血2例。

1.3方法 本組均采用手術(shù)治療，患側(cè)仰臥位，經(jīng)額顳頂部擴大翼點入路開顱。去除骨瓣，切開硬腦膜，經(jīng)額中回皮質(zhì)用腦室穿針進行側(cè)腦室額角穿刺，進針約5cm后，感落空感，見血性腦脊液引流出，退出穿刺針，沿穿刺隧道經(jīng)額中回皮層造瘺進入側(cè)腦室。對于尾狀核頭出血病例，進入側(cè)腦室后首先可見腦內(nèi)血腫，清除血腫，電凝活動出血點；對于丘腦背側(cè)及內(nèi)側(cè)出血則是吸除腦室血腫后方可見到出血點，同樣電凝止血。對于第三腦室擴張明顯的病例，可經(jīng)擴大室間孔吸除第三腦室大部分積血，亦可經(jīng)脈絡(luò)膜裂進入第三腦室清除積血。如第三腦室擴張不明顯，其內(nèi)積血亦不會太多，可不予處理。對于丘腦內(nèi)側(cè)出血病例，清除血腫后可能已進入第三腦室，如未進入第三腦室，可經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路進入第三腦室清除積血。最后處理對側(cè)側(cè)腦室的積血，于透明隔造瘺，先用吸引器吸除對側(cè)側(cè)腦室積血，再用引流管置入對側(cè)側(cè)腦室，生理鹽水沖洗。術(shù)畢術(shù)側(cè)腦室放置引流管。骨瓣酌情復(fù)位或去除。

1.4術(shù)后處理 所有患者均入住神經(jīng)外科監(jiān)護室，注意記錄、觀察引流量與顏色。腦室引流高于室間孔10～15cm。術(shù)后第2d復(fù)查頭顱CT證實無再出血后。注入尿激酶2U/次，3次/d，夾閉2～3h后開放。待導(dǎo)水管、第三腦室、第四腦室內(nèi)積血消失或周圍可見腦脊液間隙可試夾管。如術(shù)后7d仍不能拔除引流管者，予行對側(cè)側(cè)腦室額角穿刺放置新的引流管。拔除術(shù)側(cè)引流。

1.5術(shù)后評估 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況，急性腦積水改善情況并除外再出血。夾閉引流管24 h后復(fù)查頭顱CT決定能否拔出引流管。術(shù)后意識狀態(tài)應(yīng)用GCS評分。3個月按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1血腫清除情況 術(shù)后24h血腫清除率為60%～80%。剩余出血多為對側(cè)側(cè)腦室、同側(cè)側(cè)腦室顳角、擴張不明顯的第三腦室及第四腦室積血。

2.2意識瞳孔情況 術(shù)后24h一側(cè)散大及針尖樣縮小的瞳孔多數(shù)恢復(fù)正常。1w后意識情況，清醒8例，9～11分l4例；3～8分12例。

2.3拔管時間 5～12 d.平均6.8 d。

2.4隨訪情況 術(shù)后3個月，GOS 5分9例，4分7例，3分8例，2分4例，1分6例。

2.5術(shù)后轉(zhuǎn)歸 死亡6例：顱內(nèi)感染1例，肺部感染并多器官功能衰竭4例，應(yīng)激性潰瘍伴出血1例。

3 討論

原發(fā)性腦室出血是指出血部位位于脈絡(luò)叢或脈絡(luò)膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血，占腦室出血的7.4%～18.9%[2]，其中高血壓病為主要原因。大宗病例文獻報道死亡率為l4.0%～83.3%，國內(nèi)平均死亡率為43.2% ，而腦室鑄型死亡率更高，Graeb分級Ⅲ達99%用Graeb腦室出血評分標準：CT表現(xiàn)側(cè)腦室（雙側(cè)側(cè)腦室積分疊加）出血大于腦室一半為3分；腦室內(nèi)充滿血液并擴大為4分；第三腦室積血但大小正常為1分，充滿血液并擴張為2分；第四腦室積血但大小正常為1分，充滿血液并擴張為2分；總分12分。本組Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，均為全腦室出血。腦室出血鑄型后對腦組織損害包括：急性機械擴張作用；腦脊液中紅細胞崩解釋放毒性因子；局部出血損傷臨近結(jié)構(gòu)如內(nèi)囊、丘腦核團；側(cè)腦室三角區(qū)堵塞后顳角擴張明顯致顳葉鉤回疝：幕上高顱壓后中心疝形成，雙側(cè)丘腦向下方移位出現(xiàn)功能障礙，進而影響中腦、橋腦、延髓致其損傷。全腦室出血鑄型因腦室內(nèi)充滿積血.單純腦室穿刺多難以保持通暢的引流，難以迅速清除腦室內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓及改善腦室擴張狀況。不能起到止血作用，急性期穿刺后顱內(nèi)可能繼續(xù)出血。堵塞在三角區(qū)的積血使顳角持續(xù)擴張，長時間腦疝以至后期意識障礙無法恢復(fù)。幕上高顱壓中心疝一旦造成中腦不可逆損害后，中腦嚴重缺血，預(yù)后非常差。近年來，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進步，涉及丘腦手術(shù)入路報道逐漸增多[3]，關(guān)于丘腦腫瘤的手術(shù)死亡率、致殘率大大降低，丘腦不再是手術(shù)禁區(qū)。因臨床工作中發(fā)現(xiàn)采用一般腦室穿刺等方法治療原發(fā)性腦室鑄型出血。效果往往不佳，在對經(jīng)額皮層入路進行深入研究后。開始嘗試采用經(jīng)額皮層入路治療此型出血。筆者認為相比腦室穿刺具備如下優(yōu)勢：能迅速清除腦室內(nèi)大部分積血，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，保持腦室引流通暢，有效降低顱內(nèi)壓；清除三角區(qū)內(nèi)積血改變顳角堵塞的擴張狀態(tài)，解除顳葉鉤回疝：清除擴張第三腦室內(nèi)積血，恢復(fù)其正常形態(tài)；徹底止血，預(yù)防再出血；降低腦室內(nèi)血腫量。最大程度降低紅細胞崩解產(chǎn)物的毒性損害。但值得提出的是，腦室內(nèi)操作路徑長、周圍都是重要結(jié)構(gòu)，對術(shù)者要求較高。丘腦血供豐富，且腦室內(nèi)不適合采取壓迫止血，所以原發(fā)出血點創(chuàng)面電凝止血應(yīng)耐心，反復(fù)弱電流電凝，以免造成副損傷。經(jīng)脈絡(luò)膜裂進入第三腦室應(yīng)慎重，注意避免損傷變異的丘紋靜脈[4]。

綜上所述，筆者認為經(jīng)額皮層入路清除腦室內(nèi)鑄型積血是治療高血壓性原發(fā)腦室出血有效辦法，可明顯降低死亡率、致殘率，促進意識早起恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

參考文獻：

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[2]馬葉萍，孫新芳.腦出血急性期的治療進展Ⅲ[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（8）：734-736.

[3]毛慶，劉艷輝，孫鴻，等.經(jīng)額中回一側(cè)腦室一脈絡(luò)裂人路顯微手術(shù)切除第三腦室前部腫瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9（4）：145-147.

[4]趙繼宗，王忠誠，梁進軍.腦室內(nèi)出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，1991，7（1）：6-8.

編輯/成森