淺析小兒內(nèi)科急性闌尾炎的誤診

郭麗丹

摘要：目的 針對小兒急性闌尾炎的臨床誤診原因及避免誤診的有效方法進(jìn)行較深入地探討。方法 根據(jù)急性闌尾炎患兒誤診情況及具體原因進(jìn)行分類分析。結(jié)果 5例患兒被誤診為急性腹瀉或胃腸炎，3例患兒被誤診為上呼吸道感染，2例患兒被誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎。本研究病例中，患兒都在就診后24～48h內(nèi)轉(zhuǎn)入普外科由手術(shù)治療確診為急性闌尾炎。結(jié)論 主要原因是由于患兒具有不典型病史，對查體不予以合作，不具有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，沒有明顯腹部體征。兒科臨床醫(yī)生應(yīng)對小兒急性闌尾炎特點(diǎn)加深認(rèn)識，采用科學(xué)思維方法，對小兒腹部查體技巧熟練掌握，才能有效避免臨床誤診。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科急診；急性闌尾炎；臨床誤診

在兒童中急性闌尾炎具有較高的臨床發(fā)病率，也具有較大的危險(xiǎn)性，是小兒比較常見的一種急腹癥。因患兒具有不典型病史，對查體不予以合作，不具有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，初期通常并發(fā)吐、瀉及發(fā)熱等臨床癥狀，十分容易造成誤診?，F(xiàn)收集2010年1月～2011年1月期間10例首次診治的急性闌尾炎患者有關(guān)資料，具體情況總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例中，有7例男患兒，3例女患兒；其中2例患兒不足1歲，4例患兒在2～6歲，4例患兒超過6 歲，首次就診前病程達(dá)12～72h。

1.2誤診情況 本研究病例中的10例患兒，有5例患兒被誤診為急性腹瀉或胃腸炎，占全部病例的50%，有2例患兒具有飲食不當(dāng)史，1例患兒便常規(guī)異常。3例患兒被誤診為上呼吸道感染，查體都存在咽部充血，2例患兒被誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎。

1.3方法 患兒中有8例發(fā)熱，7例發(fā)生腹痛，其中5例為臍周痛，2例沒有固定腹痛；7例發(fā)生嘔吐4例發(fā)生腹瀉。查體結(jié)果為，7例患兒右下腹固定壓痛，3例患兒腹肌緊張。8例患兒外周血白細(xì)胞大于10×109/L，其中2例患兒大于20×109/L。3例24h病程內(nèi)的患兒彩超結(jié)果為陰性，2例在24～48h病程的患兒彩超結(jié)果表明右下腹存在包塊，闌尾增粗，腹立位片檢查結(jié)果中有2例患兒表明小液平面，存在不全性腸梗阻。患兒入院后都采取抗生素進(jìn)行對癥治療，隨右下腹產(chǎn)生固定壓痛及有關(guān)檢查結(jié)果，疑似為急性闌尾炎，與普外科聯(lián)系進(jìn)行會診并轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

患兒都在就診后24～48h內(nèi)轉(zhuǎn)入普外科由手術(shù)治療確診為急性闌尾炎，其中，有8例患兒為化膿性闌尾炎，2例患兒為穿孔性闌尾炎。對這些患兒隨訪都已治愈出院。

3討論

因小兒神經(jīng)系統(tǒng)沒有得到健全的發(fā)育，機(jī)體不具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力，大網(wǎng)膜也沒有完全發(fā)育，無法實(shí)現(xiàn)充分保護(hù)，而由于盲腸具有較高位置，因此與成人急性闌尾炎的病情存在明顯區(qū)別。在臨床中，小兒急性闌尾炎具有以下特點(diǎn)。①病情迅速發(fā)展并逐漸嚴(yán)重，早期臨床表現(xiàn)出嘔吐、腹痛及發(fā)熱等癥狀，一些患兒還出現(xiàn)腹瀉。②患兒不具有明顯體征，由于小兒沒有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，通常無法清晰表達(dá)癥狀，臨床只表現(xiàn)出全腹壓痛，右下腹表現(xiàn)壓痛和肌緊張的患兒較少，甚至如發(fā)生闌尾穿孔也在臨床中很少具有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。③具有較高的穿孔率。因小兒只有較薄的闌尾壁，若發(fā)生闌尾腔梗阻或阻礙其血液供應(yīng)，十分容易引發(fā)壞死并穿孔，小兒大網(wǎng)膜沒有完全發(fā)育，穿孔后炎癥無法包裹局限。④具有較多的并發(fā)癥較，較高的死亡率，大部分具有敗血癥、急性腎衰及中毒性休克等并發(fā)癥。若不及時(shí)診斷就會對治療產(chǎn)生延誤，進(jìn)而導(dǎo)致患兒死亡。⑤外周血白細(xì)胞總數(shù)升高較多，導(dǎo)致患兒誤診的原因之一就是不具有典型病史。小兒急性闌尾炎典型表現(xiàn)為右下腹痛，同時(shí)伴隨惡心及嘔吐，比較容易診斷。

因小兒神經(jīng)系統(tǒng)沒有健全發(fā)育，自身解剖生理也沒有成熟發(fā)育，患兒及其家長對病史正確表述難度較大，而發(fā)生闌尾炎時(shí)大部分患兒主要標(biāo)新并不是"轉(zhuǎn)移性右下腹痛"，初期主要發(fā)生煩吵、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、腹脹甚至腸梗阻等癥狀，對于初期診斷產(chǎn)生一定的困難。特別是不足3歲的嬰幼兒，其機(jī)體不具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，也不能清晰表達(dá)，其家長無法提供確切病史，腹部不具有明顯體征，通常都是表現(xiàn)出嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等消化道癥狀，因此越小年齡的患兒越容易發(fā)生誤診。因目前臨床具有較細(xì)的分科，醫(yī)生對于各自知識范圍具有一定局限性，通常只根據(jù)本專業(yè)疾病對復(fù)雜臨床表現(xiàn)進(jìn)行解釋，進(jìn)而導(dǎo)致臨床診斷產(chǎn)生錯誤診斷。而醫(yī)生經(jīng)患兒家長表訴及起初的感性認(rèn)識產(chǎn)生初步診斷，若根據(jù)這些去詢問，容易導(dǎo)致收集病史具有片面性，所以在臨床中應(yīng)培養(yǎng)科學(xué)思維方法。特別注意嬰幼兒就診癥狀為嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹痛等，應(yīng)對外科急腹癥產(chǎn)生高度懷疑。

造成誤診的另一原因就是小兒不合作進(jìn)行查體，也不具有較強(qiáng)的表達(dá)能力，沒有顯著地腹部體征。這需要兒科醫(yī)生對患兒腹部查體技巧進(jìn)行熟練掌握，查體過程中認(rèn)真細(xì)致、反復(fù)進(jìn)行體檢，與患兒溝通使其注意力轉(zhuǎn)移，并對腹部觸摸，對患兒反應(yīng)進(jìn)行觀察，比如對患兒疼痛部位觸摸時(shí)，患兒出現(xiàn)哭鬧、皺眉、躲閃等情況。不滿意對患兒的查體，就容易對診斷產(chǎn)生困難，必要時(shí)可使對患兒鎮(zhèn)靜，對腹部反復(fù)仔細(xì)檢查，對于嬰幼兒闌尾炎的早期診斷十分重要。因此降低誤診率關(guān)鍵在于認(rèn)真查體并對腹部體征變化進(jìn)行動態(tài)觀察。采用腹部超聲檢查對診斷提供輔助作用，尤其是疑似患兒，應(yīng)與普外科積極聯(lián)系以得到確診。

4誤診預(yù)防

綜上所述，為在臨床中避免發(fā)生小兒急性闌尾炎誤診，兒科醫(yī)生應(yīng)提高對小兒急性闌尾炎特點(diǎn)的充分認(rèn)識，采用科學(xué)思維方法，對小兒腹部查體技巧熟練掌握。并借助腹部超聲等進(jìn)行檢查，才能有效降低誤診率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李衛(wèi)國.小兒急性闌尾炎治療的臨床探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010.18.

[2] 張建平，張婷.小兒急性闌尾炎的誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012.11.

[3] 譚毅，廖凱男，植勇等.嬰幼兒闌尾炎診治體會[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010.19.

[4] 周詩瓊，梅紅，段栩飛.兒內(nèi)科急性闌尾炎誤診分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2012.20.

編輯/康潔