全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用嗎啡局部浸潤鎮(zhèn)痛的薈萃分析

黃樂怡

摘要：目的 評(píng)價(jià)術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍浸潤注射藥物含嗎啡（Morphine）藥物對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 檢索Pubmed，medline，Web of science，Embased等電子數(shù)據(jù)庫，收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)和資料提取，而后采用RevMan 5.1.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 納入5個(gè)RCTs，合計(jì)701例患者，術(shù)中給予關(guān)節(jié)腔周圍浸潤注射藥物含嗎啡組共361例，對(duì)照組共計(jì)340例。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中給予嗎啡藥物患者在術(shù)后2h及6h痛覺視覺模擬評(píng)（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分顯著低于未給予注射嗎啡藥物的患者[（術(shù)后2h及6h權(quán)重均數(shù)差Weighted mean difference，WMD分別為-1.19，-0.63，術(shù)后2h及6h痛覺視覺模擬分95%可信任區(qū)間（confidential interval，CI）分別為（-1.78，-0.60），（-0.92，-0.35）]，而術(shù)后12h及24h兩組無明顯差異[術(shù)后12h WMD=-0.26，95%CI（-0.54，0.03），術(shù)后24h WMD=0.18，95%CI（-0.05，0.41），]。含嗎啡組患者術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵嗎啡藥物需要量與未含嗎啡組患者相比未見明顯差異WMD=-4.30，95%CI（-18.11，9.51）。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍浸潤注射混合液含嗎啡藥物具有短效的鎮(zhèn)痛作用。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嗎啡；鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎及其他非感染性膝關(guān)節(jié)疾病最有效的治療方法。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同于其他骨科手術(shù)術(shù)后疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈而疼痛影響到患者的滿意度和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[1]。局部浸潤鎮(zhèn)痛（PMDI）又稱雞尾酒法，是術(shù)者在置換過程中于關(guān)節(jié)周圍注射多種鎮(zhèn)痛藥物的混合液（包括長效局麻藥等藥物），以緩解置換后的膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。但至今尚未有薈萃分析比較其在混合液中加入嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，因此本文就膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部浸潤混合液中加入嗎啡與無嗎啡進(jìn)行比較，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：比較TKA患者應(yīng)用局部浸潤鎮(zhèn)痛混合液中加入嗎啡與物嗎啡術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)局指標(biāo)至少包括以下一項(xiàng)：①術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；②術(shù)后24h靜脈嗎啡藥物用量。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、貧血、凝血功能障礙、精神疾病或術(shù)前服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的研究將被排除。

1.2檢索策略 電子檢索PubMed、EMBASE、考克蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間與語言無限制，對(duì)已獲全文的追查相關(guān)參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：局部浸潤鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛；嗎啡；全膝關(guān)節(jié)置換；英文檢索詞包括：local infiltration，intra-articular，periarticular，anesthesia，anesthetic，analgesia，TKA

1.3資料提取 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括第一作者，發(fā)表年份，患者數(shù)目，患者年齡，觀察時(shí)間，觀察指標(biāo)，失訪情況，以及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和術(shù)后嗎啡用量。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.1軟件。首先采用卡方檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示。

2結(jié)果

2.1初檢出32篇文獻(xiàn)，其中英文24篇，中文8篇，最終納入5篇文獻(xiàn)[3-7]，共計(jì)701例患者，局部浸潤混合液中加入嗎啡患者361例，無嗎啡患者340例。納入研究的基線特征相同。

2.2 VAS評(píng)分 使用Revman5.3計(jì)算分析得出，術(shù)后2h及6h權(quán)重均數(shù)差Weighted mean difference，WMD分別為-1.19，-0.63，術(shù)后2h及6h痛覺視覺模擬分95%可信任區(qū)間（confidential interval，CI）分別為（-1.78，-0.60），（-0.92，-0.35）]，而術(shù)后12h及24h兩組無明顯差異[術(shù)后12h WMD=-0.26，95%CI（-0.54，0.03），術(shù)后24h WMD=0.18，95%CI（-0.05，0.41），]。

2.3鎮(zhèn)痛藥物需要量 術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)中PMDI混合液中含嗎啡組的患者與無嗎啡組患者在靜脈鎮(zhèn)痛藥物需要量方面無顯著性差異WMD=-4.30，95%CI（-18.11，9.51）。

3討論

TKA術(shù)后疼痛是影響術(shù)后恢復(fù)及患者對(duì)手術(shù)滿意度的關(guān)鍵因素，術(shù)后對(duì)其有效控制有利于維持生理功能的穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)[8]。目前術(shù)中圍關(guān)節(jié)腔局部浸潤鎮(zhèn)痛因其較高的有效性和較低的費(fèi)用越來越被臨床骨科醫(yī)師應(yīng)用[9]。嗎啡是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要的作用靶點(diǎn)時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但在其他器官及系統(tǒng)中也存在作用靶點(diǎn)，在外周組織中阿片受體被激活產(chǎn)生局部的鎮(zhèn)痛作用。更有實(shí)驗(yàn)證實(shí)在炎癥情況下阿片的外周鎮(zhèn)痛效果十分明顯，也有學(xué)者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)正常組織中外周的阿片受體難以檢測但在炎癥反應(yīng)后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即可以檢測到[10]。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)后利用加入嗎啡藥物圍關(guān)節(jié)腔局部浸潤注射的混合液鎮(zhèn)痛效果顯著，并且鎮(zhèn)痛效果主要局限于術(shù)后前6h內(nèi)。我們推測可能是嗎啡與混合液中的麻醉藥無及NSAID類藥物發(fā)生了協(xié)同作用，這和龍成等學(xué)者的結(jié)論相同[11]。根據(jù)此次薈萃分析結(jié)果，我們推薦在局部浸潤注射液中加入嗎啡藥物能夠緩解患者術(shù)后的早期疼痛。

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編輯/申磊