全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同下肢體位對患肢康復(fù)的影響

王海霞

【摘要】 目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后早期下肢不同體位對患肢失血、術(shù)后功能恢復(fù)的影響。方法 94例初次TKA的患者， 隨機(jī)分為兩組。術(shù)后患者平臥位， 伸直對照組（50例）患者下肢平放床上， 膝關(guān)節(jié)伸直位；屈曲試驗(yàn)組（44例）下肢抬高置于下肢軟墊上， 髖關(guān)節(jié)屈曲45°， 膝關(guān)節(jié)屈曲45°。比較兩組術(shù)后切口引流量、肢體周徑變化、膝關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果 屈曲試驗(yàn)組術(shù)后切口引流量、肢體周徑變化顯著小于伸直對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。屈曲試驗(yàn)組術(shù)后活動度與伸直對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 患者術(shù)后下肢髖關(guān)節(jié)屈曲45°、膝關(guān)節(jié)屈曲45°體位能明顯減少切口引流量， 減輕患肢腫脹， 且有利于患者術(shù)后功能鍛煉。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；體位；引流量；肢體腫脹；活動度

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究對象為2014年6月～2015年6月于本科行初次TKA的患者。研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例94例， 按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為屈曲試驗(yàn)組（44例）和伸直對照組（50例）。

1. 2 圍手術(shù)期處理方法 所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀， 全身麻醉下， 采取相對統(tǒng)一手術(shù)步驟， 置換同一品牌全膝關(guān)節(jié)假體[1]。所有TKA患者術(shù)中采用氣囊患肢壓迫止血， 手術(shù)切口為膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中切口， 髕旁內(nèi)側(cè)入路， 使用脈沖沖洗槍沖洗松質(zhì)骨面， “雞尾酒”（羅哌卡因、氨甲環(huán)酸、曲安奈德、副腎上腺素混合稀釋）關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊注射， 選擇骨水泥依次安裝固定脛骨假體和股骨假體， 修整髕骨， 縫合關(guān)節(jié)囊， 逐層關(guān)閉切口后松止血帶， 放置一根引流管， 非負(fù)壓引流袋引流。術(shù)后患者自足部彈力繃帶加壓包扎至膝上10 cm， 術(shù)后第3天拆除。術(shù)后引流管夾閉4 h， 于術(shù)后24 h內(nèi)拔除， 常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成， 常規(guī)使用氟比洛芬酯注射液或口服藥物止痛。術(shù)后功能鍛煉自術(shù)后第1天開始， 活動踝關(guān)節(jié)鍛煉下肢肌肉收縮， 膝關(guān)節(jié)被動按壓鍛煉伸直， 膝關(guān)節(jié)主動或被動屈曲練習(xí)關(guān)節(jié)活動度， 早、中、晚、睡前各鍛煉1次。伸直對照組術(shù)后患者平臥位， 下肢平放床上， 膝關(guān)節(jié)伸直位；屈曲試驗(yàn)組術(shù)后患者平臥位， 下肢抬高置于下肢軟墊上， 髖關(guān)節(jié)屈曲45°， 膝關(guān)節(jié)屈曲45°。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后24 h切口引流量， 術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d患肢膝上10 cm大腿周徑， 術(shù)后第7天患肢伸膝角度、最大屈膝角度。肢體周徑變化=（術(shù)后1、2、3 d周徑之和）/3-術(shù)前周徑[2]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

屈曲試驗(yàn)組術(shù)后切口引流量、肢體周徑變化顯著小于伸直對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。屈曲試驗(yàn)組術(shù)后活動度與伸直對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

多種原因影響TKA術(shù)后失血量及術(shù)后功能鍛煉。本科室進(jìn)行TKA術(shù)中采取多種措施減少術(shù)后失血。術(shù)中采取氣囊患肢壓迫止血， 雖然部分文獻(xiàn)指出術(shù)中采用止血帶有不能減少甚至可能增加術(shù)后失血量的可能[3]， 但是術(shù)中氣囊壓迫止血可明顯減少術(shù)中失血量， 獲得良好手術(shù)野， 明顯減少手術(shù)時(shí)間， 利于手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中采取“雞尾酒”關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)囊注射， 羅哌卡因減輕術(shù)后疼痛， 曲安奈德減輕術(shù)后炎癥， 氨甲環(huán)酸及副腎上腺素減少術(shù)后失血。一項(xiàng)分析表明術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)氨甲環(huán)酸注射能明顯減輕TKA術(shù)后總體失血量， 降低術(shù)后輸血幾率[4]。術(shù)后夾閉引流管4 h， 術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。引流管至少夾閉4 h， 可顯著減少術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)失血量。與術(shù)后引流24 h比較， 術(shù)后引流48 h無明顯優(yōu)點(diǎn)， 反而可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

本實(shí)驗(yàn)中下肢屈曲體位， 髖關(guān)節(jié)屈曲45°， 膝關(guān)節(jié)屈曲45°， 可顯著減少術(shù)后切口引流量和術(shù)后患者腫脹， 與下肢伸直體位比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膝關(guān)節(jié)屈曲位， 腘窩后方容積減小， 膝關(guān)節(jié)周圍血管和軟組織張力降低， 有利于止血[6]。

本實(shí)驗(yàn)中兩組患者均達(dá)到術(shù)后伸直0°。術(shù)后第7天屈曲試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)最大屈膝角度較伸直對照組表現(xiàn)好， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后失血量少和腫脹減輕可能有助于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉， 但對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無決定性意義。術(shù)前屈曲功能狀態(tài)可能是影響患者術(shù)后最終屈曲角度最重要的原因[7]， 同時(shí)， 良好止痛條件下充分的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可能對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更重要[8]。

綜上所述， TKA術(shù)后早期下肢體位對患者術(shù)后康復(fù)有著重要的影響， 患者術(shù)后休息時(shí)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲45°、膝關(guān)節(jié)屈曲45°體位能明顯減少切口引流量， 減輕患肢腫脹， 有利于患者術(shù)后功能鍛煉， 對TKA術(shù)后患肢康復(fù)有重要促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

[1]王坤正.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床現(xiàn)狀.中國醫(yī)師雜志， 2015， 17（1）：1-3.

[2]Gao FQ， Li ZJ， Zhang K， et al. Risk factors for lower limb swelling after primary total knee arthroplasty. Chin Med J （Engl）， 2011， 124（23）：3896-3899.

[3]周衛(wèi)， 劉東海， 馬國濤， 等.全膝關(guān)節(jié)置換過程中應(yīng)用氣囊止血帶與高凝狀態(tài)的關(guān)系.中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011， 15（9）：1541-1544.

[4]Zhao-Yu C， Yan G， Wei C， et al. Reduced blood loss after intraarticular tranexamic acid injection during total knee arthroplasty： a meta analysis of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2014， 22（12）：3181-3190.

[5]M?rdian S， Perka C， Matziolis G. Wound drainage in primary knee arthroplasty--a prospective randomized study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech， 2013， 80（2）：114-117.

[6]王思群， 黃鋼勇， 夏軍， 等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)位置對術(shù)后失血的影響.中華關(guān)節(jié)外科雜志， 2011， 5（2）：160-164.

[7]史明國， 呂厚山， 關(guān)振鵬.術(shù)前活動度對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能影響的觀察.中華外科雜志， 2006， 44（16）：1101-1105.

[8]Horlocker TT. Pain management in total joint arthroplasty： a historical review. Orthopedics， 2010， 33（9 Suppl）：14-19.

[收稿日期：2016-01-12]