中醫(yī)診斷學(xué)舌診內(nèi)容多種教學(xué)方法與實(shí)踐的探討

周雪梅 董昌武 王建青 張紅梅 吳傳云 管仕偉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥 230022)

望舌診斷疾病的方法歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有“舌干”、“舌上黃”等記載。舌診成為中醫(yī)診察疾病的一種常規(guī)的手段，廣泛地運(yùn)用于臨床。實(shí)踐證明，舌診簡(jiǎn)便易行，在疾病發(fā)展過(guò)程中，舌的變化迅速而又鮮明，它猶如內(nèi)臟的一面鏡子能較客觀準(zhǔn)確地反映病情，所以舌診對(duì)臨床判斷邪正盛衰，區(qū)別病邪性質(zhì)，辨別病位淺深，推斷病勢(shì)進(jìn)退以及確定診斷治療都具有十分重要的意義，舌象的變化可作為診斷疾病、了解病情的發(fā)展變化和辨證的主要依據(jù)[1]。雖然舌診有著重要的臨床地位和運(yùn)用價(jià)值，在《中醫(yī)診斷學(xué)》的課程教學(xué)中也進(jìn)行了多種形式的改革，如多媒體教學(xué)、臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)踐教學(xué)等，但仍然解決不了學(xué)生在臨床辨證中舌診綜合運(yùn)用處理能力的不足。

一、現(xiàn)代數(shù)字等技術(shù)的應(yīng)用已成為舌診教學(xué)改革的主要方法

近年來(lái)眾多中醫(yī)院校、科研機(jī)構(gòu)以及工科院校聯(lián)合研究，實(shí)行多學(xué)科融合與協(xié)作，運(yùn)用計(jì)算機(jī)圖像分析等現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)舌診相結(jié)合，制作模型，彩圖、多媒體課件等用于教學(xué)，是對(duì)中醫(yī)舌診教學(xué)的繼承與創(chuàng)新，如上海中醫(yī)藥大學(xué)運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)，以《中醫(yī)診斷學(xué)》中舌診為主要內(nèi)容，探討了《中醫(yī)舌診》課程CAI課件的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[2];臺(tái)北護(hù)理學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理研究所與中國(guó)中醫(yī)科學(xué)研究院聯(lián)合研制的，運(yùn)用 Model－View－Controller架構(gòu)于因特網(wǎng)，設(shè)計(jì)與研發(fā)中醫(yī)舌診教學(xué)的網(wǎng)站[3];南京中醫(yī)藥大學(xué)從中醫(yī)舌診與八綱辨證之間的不確定性、復(fù)雜性、邏輯推理的模糊性出發(fā)，尋找能夠充分模擬舌像與八綱辨證的非線性映射關(guān)系的數(shù)據(jù)模型，探討利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法構(gòu)建中醫(yī)診斷神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)庫(kù)[4];此外還有江西中醫(yī)學(xué)院丁成華教授歷經(jīng)多年臨床收集，主編《中醫(yī)舌診圖譜(中英對(duì)照)》[5]，編撰中精選了200余幅高清晰度圖象，將抽象的中醫(yī)舌診理論形象化、具體化，有助于學(xué)習(xí)、理解、掌握并操作。這些教學(xué)方法、教學(xué)手段分別從不同角度對(duì)舌診的現(xiàn)代教學(xué)提出了改革，取得了一定的成效。

二、舌診教學(xué)與辨證思辨缺乏有機(jī)的聯(lián)系

長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)舌診教學(xué)以書(shū)本文字及老師口頭講述為主，雖然近年來(lái)中醫(yī)舌診多媒體課件的運(yùn)用使中醫(yī)舌診教學(xué)變得直觀、生動(dòng)，教學(xué)效果得到改觀，但是從醫(yī)學(xué)實(shí)踐性的要求來(lái)看，這種教學(xué)效果改觀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生今后臨床的需要。舌診教學(xué)僅僅在舌色、舌形、舌態(tài)、苔質(zhì)、苔色等章節(jié)單方面列舉了臨床主病，缺乏綜合分析的具體內(nèi)容。在教材辨證部分每種證候的舌象十分單一，不符合臨床證候病機(jī)的復(fù)雜性，因此造成舌診教學(xué)與臨床辨證脫節(jié)嚴(yán)重，這種脫節(jié)割裂了舌診與辨證的有機(jī)聯(lián)系。從近幾年試卷分析和實(shí)習(xí)反饋的信息也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生基本知識(shí)普遍掌握較扎實(shí)，但綜合理解和實(shí)際應(yīng)用能力稍差，這說(shuō)明遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到課程大綱要求學(xué)生掌握基本技能的要求[6]。雖然學(xué)生掌握了舌診知識(shí)，但是學(xué)生缺乏中醫(yī)思辨能力，缺乏臨床中的實(shí)際應(yīng)用能力，反過(guò)來(lái)也證實(shí)了我們課堂教學(xué)中普遍存在的不足。

三、舌診教學(xué)內(nèi)容的簡(jiǎn)單性不能適應(yīng)臨床病證的復(fù)雜性

人是有機(jī)的整體，疾病是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過(guò)程，舌象與機(jī)體的臟腑、氣血以及各項(xiàng)生理功能都有密切聯(lián)系。臨床舌象主病表現(xiàn)為多樣性，如1960年北京中醫(yī)學(xué)院主編的《中醫(yī)舌診》例舉了六十七種不同舌象的主病，臨床舌象主病呈現(xiàn)復(fù)雜性趨勢(shì)，然而在《中醫(yī)診斷學(xué)》課程教學(xué)中不同證候中舌象例舉單一，過(guò)于簡(jiǎn)單，不符合臨床實(shí)際證候中的復(fù)雜多樣性。

必須將教材中證候單一的舌象還原為臨床證候多種舌象可能性的辨識(shí)，每一個(gè)證型可以有基本的舌象，但是同一證型不同病機(jī)的舌象在臨床中仍然表現(xiàn)為多樣，這就是臨床病證的復(fù)雜性、多樣性。如教材中在氣虛證中舌象表現(xiàn)僅僅交代為舌質(zhì)淡嫩，但是教材中同時(shí)又強(qiáng)調(diào)氣虛可以導(dǎo)致多種病理變化，如氣虛而導(dǎo)致血虛、陽(yáng)虛、生濕、生痰、水停、氣滯、血瘀等不同，這么多種病理變化顯然舌象會(huì)有不同，舌質(zhì)淡嫩只是氣虛證的基本表現(xiàn)，是眾多病理變化中的“共性”，因此同樣氣虛證的不同病機(jī)的臨床舌象表現(xiàn)有不同，在舌質(zhì)淡嫩的基礎(chǔ)上繼而表現(xiàn)出舌色、舌形、舌態(tài)、苔質(zhì)、苔色等進(jìn)一步的分化，因此在辨證教學(xué)中要教會(huì)學(xué)生在千變?nèi)f化的舌象中抓住基本的共性的舌象，進(jìn)一步識(shí)別不同的舌象，增加學(xué)生的識(shí)別能力，提升學(xué)生融會(huì)貫通、靈活掌握的臨床運(yùn)用能力。

四、加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，增強(qiáng)臨床不同病機(jī)病證的舌象辨識(shí)能力

加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，必須將四診中“舌象”學(xué)習(xí)延伸到后期“辨證”學(xué)習(xí)之中。從《中醫(yī)診斷學(xué)》課程內(nèi)容的編寫(xiě)上來(lái)看，在四診部分是按照望聞問(wèn)切四種診法對(duì)臨床出現(xiàn)各種癥狀、體征進(jìn)行編寫(xiě)，體現(xiàn)了“診”的過(guò)程，在辨證部分是用八綱、病性、臟腑辨證等不同方法對(duì)臨床出現(xiàn)的各種癥狀、體征進(jìn)行編寫(xiě)，體現(xiàn)了“斷”的過(guò)程，也就是各種臨床的表現(xiàn)在四診和辨證部分按不同的編寫(xiě)體例和內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行了不同的組合。舌診作為中醫(yī)臨床的特色診法在四診部分以臨床出現(xiàn)的不同舌色、舌形、舌態(tài)、苔質(zhì)、苔色分別有何臨床意義，在教學(xué)中無(wú)可置疑地強(qiáng)調(diào)了“診”的地位，而在辨證部分對(duì)于不同證型中出現(xiàn)的舌象只是很簡(jiǎn)單地做了介紹，不符合臨床病證的復(fù)雜性、多樣性，這樣導(dǎo)致我們的學(xué)生在臨床實(shí)際運(yùn)用舌診會(huì)無(wú)所適從，尤其是在辨證中不能將“診”與“斷”的過(guò)程有機(jī)結(jié)合起來(lái)[7]。因此加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、強(qiáng)化主動(dòng)思考，必須在“辨證”部分的學(xué)習(xí)中加強(qiáng)“舌象”的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)臨床病證中不同病機(jī)的舌象特點(diǎn)，讓學(xué)生理解不同病證導(dǎo)致不同舌象變化的機(jī)理。

五、加強(qiáng)課堂教學(xué)與臨床示例教學(xué)相結(jié)合

在教學(xué)設(shè)計(jì)中采用課堂教學(xué)與臨床示例相結(jié)合，模擬臨床處理病證的場(chǎng)景。以臨床常見(jiàn)病證和常見(jiàn)病性為切入點(diǎn)，收集臨床病證常見(jiàn)的舌象，制作成多媒體課件和視頻教學(xué)資料，形成臨床實(shí)際病例的真實(shí)展現(xiàn)，針對(duì)同一證型不同病機(jī)表現(xiàn)出的多種不同舌象進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，找出共性，辨出差異，確定主要病性和兼夾病性，使教材的死知識(shí)變成臨證的活學(xué)問(wèn)，增強(qiáng)學(xué)生的臨床思辨能力和識(shí)別能力，使學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)、理論進(jìn)行消化、整合，解決書(shū)本知識(shí)和臨床實(shí)際運(yùn)用相背離的矛盾，增強(qiáng)學(xué)生收集舌象等病情資料的能力和辨證思辨能力，達(dá)到強(qiáng)化舌象識(shí)別及辨證運(yùn)用能力的目的。

六、利用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)檢測(cè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的效果

翻轉(zhuǎn)課堂譯自“Flipped Classroom”或“Inverted Classroom”，是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。在這種教學(xué)模式下，課堂內(nèi)的寶貴時(shí)間，學(xué)生能夠更專注于主動(dòng)的基于項(xiàng)目的學(xué)習(xí)。舌診的知識(shí)畫(huà)面感強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)，有利于開(kāi)展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。在舌診內(nèi)容教學(xué)前，老師可以提出問(wèn)題，讓學(xué)生根據(jù)教學(xué)大綱，利用多媒體課件和視頻、作業(yè)練習(xí)題等多種形式對(duì)本章節(jié)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)、整理，老師采取多種形式隨機(jī)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行檢測(cè)，如兩兩模擬展示、回答問(wèn)題、學(xué)生講臺(tái)講授等，加強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)掌握知識(shí)的能力，對(duì)傳統(tǒng)的老師課堂講授形式進(jìn)行改革與實(shí)踐，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

舌象形態(tài)直觀性極強(qiáng)，并非教師用語(yǔ)言、動(dòng)作能形象、生動(dòng)地展現(xiàn)在學(xué)生面前，臨床病證舌象多媒體教學(xué)不是單純地將幾種現(xiàn)代教學(xué)媒體堆砌到課堂教學(xué)中，而是把臨床病證中復(fù)雜情況直觀化、形象化，合理、巧妙地運(yùn)用教學(xué)媒體并且切入到教學(xué)內(nèi)容中，達(dá)到增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)、展示形態(tài)演變過(guò)程、加深理解與記憶，加強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)對(duì)臨床病證不同病機(jī)的思辨能力，才能面對(duì)復(fù)雜的臨床病證，彌補(bǔ)學(xué)生缺乏臨床感性認(rèn)識(shí)的不足，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，大大提高課程教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。

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